医疗文书的书写缺陷.ppt

接班记录接班医师应复习病史及诊疗情况，并重新进行查体，参考交班记录书写接班记录。接班记录内容主诉+入院时体检及重要检查结果+入院诊断诊疗经过接班后体检及诊断+今后诊疗意见。会诊记录邀请会诊记录病人出现他科病情，诊疗有困难需请他科医师会诊协助诊疗，经治医师要书写“邀请会诊单或邀请会诊记录”。4.1.2邀请会诊记录内容简要介绍本科病情及治疗情况详细描述被邀请科病情的主诉、症状、体征及相关检查结果。请求会诊的目的和要求”促使患者入院的主要症状及持续时间。主诉书写三要素：症状+部位+时间例：阵发性腹痛3小时；左耳听力障碍5年。2、主诉要能导致诊断例：尿频、尿急、尿痛5小时间歇性上腹痛2年，柏油便1天右耳间断性流脓3年③不可以诊断名词代替主诉

例：高血压病3年；食管癌1月；

慢性支气管炎5年。不可以检查结果代替主诉01例：肝功异常3个月；发现右肺包块3天；高血压半月。02123且忌冗长，20字以内为宜例：腰及双下肢被民用拖拉机翻车压伤骨折，双下肢不能活动1天。可改为：车压伤下肢活动障碍1天。123现病史

现病史书写六大内容起病情况准确记载发病时间和发病的可能原因。症状特点按先后描述主要症状的部位、性质和程度。12345伴随症状描述与主要症状有关的伴随症状及其相互关系病情演变从发病到入院具体的病情变化经过0102030401诊疗经过住院前曾做过的诊断治疗02一般情况最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情况STEP1STEP2STEP3STEP4注意事项详细全面的询问病情，是写好病历的基础症状及发生的时间要与主诉相对应（例主诉：持续发烧3天。而现病史则记为7天前开始流涕、咳嗽、全身无力，未做处理，3天前开始发烧）除急诊、创伤、烧伤、查体、分娩外，不应少于250个字是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师的基本功。

一般查体必须书写的内容4、体格检查体温、脉搏、呼吸、血压，发育、营养、体位、面容、表情、神志，检查是否合作。一般状况010203头颅形状、毛发分布情况。

眼

眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔情况。头部色泽，有无水肿、紫癜、皮疹、瘢痕。皮肤与粘膜全身表浅淋巴结有无肿大。淋巴结口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃体情况耳廓、外耳道、乳突情况；鼻外形，有无阻塞分泌物，鼻旁窦情况。口腔耳鼻对称否，活动情况，静脉怒张否，气管、甲状腺情况。胸部胸廓形状，乳房（女病人）情况；肺呼吸类型、呼吸运动、呼吸音；心尖搏动、浊音界、心率、心律、心音。颈部腹壁、肠型、腹肌、压痛、反跳痛、包块、肝胆、脾、肾、肠鸣音、胎心音（孕妇）。腹部01外生殖器、阴囊、睾丸、附睾、精索、肛门。外阴及肛门02脊柱及四肢脊柱、四肢、关节。神经系统四肢运动功能及感觉。生理反射、病理反射。孕8个月写“腹部平坦”真实可靠全面系统胃癌术后化疗病人“腹部无疤痕”例：脑溢血后遗症病人“四肢活动自如”注意事项先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后异、视触叩听。04030102描述准确查体结果必须具体描述，不得以符号（+）或（-）及“满意度”表示。体症、部位、大小、上下、左右关系要清楚。例：查体：头颅（-）、五官（-）、心肺（-）、腹部（-）、四肢（-）脊柱（-）、神经系统（-）。乳腺包块：主诉在左、病史在右、查体在左、病程记录在右，呈游走性包块。右下腹鸟蛋大包块、头部平坦、左颈包块、血压体温无明显升高，肝脾触及不满意。01突出本科特色

与本科病相关的检查要详细描述，突出专科特点和业务专长，如眼科、神经科等。02诊断应依据充分，有理有据，避免主观臆断（阴影、发烧）。02疾病诊断01急性病在前，慢性病在后；诊断书写原则主要病在前，次要病在后；本科病在前，他科病在后；例：产妇胎盘早期剥离引起出血性休克，继发急性生肾功能衰竭，后转肾病科治疗。在产科第一诊断是胎盘早期剥离出血性休克，转肾病科则为急性肾功能衰竭。原发病在前，继发病在后。一时难以明确诊断者，写可能性较大的1-3个意向性诊断。②诊断忌写”待查、待诊“按国际国内诊断标准名称书写，不可简写。

例：慢支、支扩、心梗、风心、人流等。③诊断名称书写规范01就是把病情演变和诊疗过程按时记录下来。

首次病程记录02强调：综合归纳、得出结论、提出诊疗计划

病程记录内容03当前的病情变化及分析04正在进行的诊疗工作6、病程记录进一步的诊疗措施重要的医嘱改动有关诊疗意见（查房、会诊、病例讨论）新发现的症状体征和检查结果重要的诊疗措施及操作过程相关的经验