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医院自查自纠报告

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作是我院根据国家卫生健康委员会关于医疗机构自查自纠工作的相关要求，结合我院实际情况，于近期组织开展的一次全面、深入的自我检查和自我纠正活动。本次自查自纠工作旨在全面梳理医院在医疗质量、医疗安全、服务质量、财务管理、人力资源管理等方面存在的问题，通过自我检查，发现问题，分析原因，制定整改措施，确保医院各项工作符合国家法律法规和行业标准。

(2)自查自纠工作自启动以来，我院高度重视，成立了自查自纠工作领导小组，制定了详细的自查自纠工作方案，明确了工作目标、任务分工和时间节点。领导小组下设办公室，负责具体组织实施，确保自查自纠工作有序推进。全体员工积极参与，按照自查自纠工作方案的要求，认真开展了自查自纠工作。自查自纠过程中，我们采取了多种方式，如查阅资料、实地检查、座谈会、问卷调查等，全面了解了医院各项工作的实际情况。

(3)在自查自纠过程中，我们严格按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等法律法规以及医院各项规章制度，对医疗质量、医疗安全、服务质量、财务管理、人力资源管理等方面进行了全面检查。检查过程中，我们发现问题及时记录，对存在的问题进行了分类汇总，对可能存在的风险进行了评估，为后续的整改工作提供了依据。同时，我们还加强了与上级主管部门的沟通，及时汇报自查自纠工作的进展情况，确保自查自纠工作取得实效。

二、自查自纠主要发现

(1)在本次自查自纠工作中，我们发现了以下主要问题：一是部分科室医疗文书书写不规范，存在记录不完整、信息不准确等现象，影响了医疗质量的评估和追踪；二是医疗设备管理存在薄弱环节，部分设备维护保养不到位，存在安全隐患；三是患者服务方面，部分医护人员服务态度有待提高，对患者的解释和沟通不够细致，影响患者就医体验；四是财务管理方面，存在一定程度的财务不规范现象，如报销审批流程不规范、发票管理不规范等。

(2)具体来说，在医疗质量方面，我们发现了一些病例讨论记录不够详实，部分病例资料缺失，导致病历质量难以保证；在医疗安全方面，部分药物使用记录不完整，存在用药错误的风险；在服务质量方面，部分患者反映等待时间较长，部分医护人员对医患沟通技巧掌握不足，未能及时解决患者疑问；在财务管理方面，我们发现部分报销单据不符合规定，存在虚假报销的嫌疑。

(3)此外，在人力资源管理方面，我们发现医院人才结构不合理，部分科室专业人才缺乏，影响业务开展；同时，部分医护人员工作压力大，存在职业倦怠现象；在内部管理方面，部分规章制度执行不到位，如值班制度、交接班制度等，存在执行不严、落实不力的问题。以上问题的发现，为我院后续的整改工作提供了重要依据，我们将以此为契机，全面加强医院管理，提升医院整体水平。

三、问题分析与整改措施

(1)针对医疗文书书写不规范的问题，经统计，在过去半年内，共有30份病历记录存在信息不准确的情况，占病历总数的5%。针对这一问题，我们将加强病历书写规范培训，要求医护人员严格按照《病历书写规范》执行，并对已发现的问题病历进行整改，确保每份病历完整、准确。同时，我们将开展病历质量检查，每月对病历质量进行评分，对连续三个月病历质量不合格的医护人员进行通报批评。

(2)在医疗设备管理方面，我们发现有10%的设备存在维护保养不到位的情况，如设备故障率上升，影响了正常诊疗工作。针对此问题，我们将制定设备维护保养计划，明确设备维护保养周期和责任人，并对设备维护保养情况进行定期检查。同时，我们将对设备使用人员进行培训，提高设备使用和维护水平。据统计，自去年起，设备故障率已从8%下降至5%，设备运行效率得到显著提升。

(3)在服务质量方面，我们收集了100份患者满意度调查问卷，结果显示，有20%的患者对医护人员的服务态度表示不满意。针对这一问题，我们将开展医患沟通技巧培训，提高医护人员沟通能力。同时，设立患者投诉处理机制，对投诉问题进行及时处理和反馈。例如，针对一位患者反映的等待时间过长问题，我们已优化了预约挂号流程，缩短了患者等待时间，患者满意度得到提升。通过这些措施，患者满意度评分从75分上升至85分。

四、自查自纠工作总结与展望

(1)自查自纠工作自开展以来，我院全体员工积极参与，经过认真自查和整改，取得了显著成效。通过本次自查自纠，我们发现了医院在医疗质量、医疗安全、服务质量、财务管理、人力资源管理等方面的不足，并针对这些问题制定了相应的整改措施。在自查自纠过程中，我们共发现并整改问题100余项，有效提升了医院的管理水平和服务质量。

(2)通过自查自纠，我院进一步强化了内部管理，完善了各项规章制度，增强了员工的法治意识和责任意识。在今后的工作中，我们将继续坚持自查自纠的工作机制，将自查自纠与日常管理工作相结合，形成长效机制。同时