医院感染案例分析.ppt

医院感染案例分析解放军总医院王华生在美国，医院感染导致每年有8.8万人死亡。造成病人住院日延长，外科伤口感染延长8.2天，泌尿系感染延长1－4天，医源性肺炎延长1－30天。每年因医院感染增加的医疗费用大约46亿美元。在我国住院死亡病人中，约22.22%的死因直接或间接与医院感染有关，每例病人增加的医疗费用约2400－14000元人民币，延长住院日15－18天。控制医院感染已成为全球医疗界的一大课题。前言医院感染流行：是指任何时间或地点相关的感染发病率增高超出了通常水平，且在统计学上有显著意义。若在同时或较短时间内，在同一病区或某一病人群体中出现数例≥3或大量同类感染，则称为医院感染爆发。医院感染：是指在医院内获得的一切感染。010201相关概念1992年9月某医院贺氏痢疾杆菌爆发26人感染，10人死亡。021993年某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染15人死亡。041991年11月某医院新生儿鼠伤寒沙门氏菌爆发55人发病，23人死亡。011993年3月某医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染10人死亡。031998年某医院发生59例偶发性非结核分支杆菌感染。05医院感染事件回顾1998年某市妇幼医院166人产后手术切口结核分支杆菌感染。2001年某医院儿科心脏手术后，18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。2003年我国部分省市SARS爆发，大量医务人员及病人感染。2004年某妇幼保健医院20多名新生儿沙门氏菌感染。2005年9月某医院输血25人感染艾滋病病毒。2005年12月某医院10例白内障手术后眼球绿脓杆菌感染，9人单侧眼球摘除。321456医院感染事件回顾案例分析医疗机构违法、违规某市医院与非医疗机构违规合作。10名白内障患者接受超声乳化手术，术后10名患者均发生可绿脓杆菌感染，其中9人单侧眼球摘除，1人玻璃体切除。定性为恶性医疗损害事件。追查原因该院与非医疗机构合作违规行医。主刀医生私自外出手术，不了解手术环境条件。配合手术人员无行医执照，违法行为。10台手术器械中9台未经过压力蒸汽灭菌。这一重大恶性医疗损害事件性质恶劣、后果严重、社会影响极大。该医院及肇事人员均受到法律制裁。黑龙江某医院在临床应急用血中，明知本单位不具备检测艾滋病毒抗体条件。仍纵容非法采用不符合国家标准要求血液。至使19名输血者而感染艾滋病，1名死亡。患者索赔金额3000多万元。对法规、法律意识淡薄明知道不能检测艾滋病毒抗体条件，而非法采血。追查原因案例分析2005年9月一患者到吉林省卫生厅告某医院在住院期间输血感染艾滋病。经CDC检验，供血者中一人确定为艾滋病毒感染者。在2003年3月至2004年7月，该供血者在某医院有偿供血15次，接受其血液的受血者共25人。18人确认为艾滋病毒感染者，16人为艾滋病毒携带者。医院管理不到位，无规律制度或有章不循01医院没有按国家法律法规及《献血法》进行供血者检查。认为采供血间隔时间短不按检验法要求检测。输血科的资料控制及工作记录不规范、有章不循。科室管理人员无责任意识。追查原因02案例分析案例分析一些医院没有进货验收制度不合格品进入医院。2006年3月至4月一些医院使用华源药业生产的克林毒素磷酸酯葡萄糖注射液（欣弗）后。患者出现胸闷、腹泻、过敏性休克等严重不良症状。事件波及全国10多个省市，造成近百人不良反应，并导致11人死亡。追查原因经查实注射液无菌检验，热原不合格。未按标准工艺参数灭菌，药液未达到无菌。标准灭菌参数：105℃持续30min。装载5层。实际灭菌参数：101℃或104℃持续26min或29min装载7层。企业为降低成本、偷工减料、损人损己。进入医院后医院没有做进货验收。定性恶质药品事件。性质恶劣、后果严重、社会影响极坏。案例分析医院无日常监督、检测措施1998年4月至5月某市妇儿医院爆发严重的医院传染事件。在该院手术292例患者。166例术后伤口感染，切口感染率为56.84%。本次事件已作为我国感染的典型案例。追查原应浸泡手术器械的戊二醛浓度只有0.005%。将1%浓质误认为20%稀释200。各环节没有检测戊二醛的浓度，使用该浓度达半年之久（院感为手术室）灭菌办法选择出现原则性错误。2%戊二醛浸泡10小时。分支杆菌对戊二醛的抗力极强。一些医院不重视手术器械的清洗质量追查原因北京某医院手术器械没有彻底清洗，造成手术后气性坏疽，病人死亡。追溯消毒供应室的灭菌记录均达到标准要求，在追查手术室骨科器械中的咬骨钳内存有大量有机物。做完外伤手术后的器械未清洗干净