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医院自查自纠整改报告

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作于本月启动，医院成立了专门的自查自纠工作领导小组，由院长担任组长，各部门负责人为成员。本次自查自纠工作共涉及医院内部管理的各个方面，包括医疗质量、服务质量、财务管理、设备管理、安全管理等多个领域。为确保自查自纠工作的全面性和有效性，医院制定了详细的自查自纠工作方案，明确了自查自纠的范围、时间节点、责任人和具体措施。

(2)在自查自纠过程中，医院对近三年的医疗记录、财务报表、设备使用记录等进行了全面梳理和分析。通过数据分析，共发现医疗质量方面问题15项，服务质量方面问题10项，财务管理方面问题8项，设备管理方面问题5项，安全管理方面问题7项。例如，在医疗质量方面，我们发现部分医生在病历书写过程中存在不规范现象，如记录不完整、诊断不准确等，这些问题共涉及20份病历。

(3)针对自查发现的问题，医院及时组织相关部门进行了深入分析，查找问题根源，并制定了相应的整改措施。例如，在财务管理方面，我们发现了部分药品采购价格高于市场平均价的问题，经调查发现，是由于采购环节存在信息不对称导致的。为此，医院调整了采购流程，引入了第三方比价机制，确保药品采购价格合理。同时，我们还对相关责任人进行了责任追究，对存在违规行为的部门进行了通报批评。通过自查自纠，医院内部管理得到了有效提升，患者满意度也得到了明显提高。

二、自查发现的主要问题及原因分析

(1)在医疗质量方面，自查发现部分科室存在病历书写不规范、诊断依据不足等问题。具体案例包括：儿科病历中，有5份病历诊断依据不充分，导致后续治疗延误；外科病历中，有3份病历存在手术记录不完整，影响术后评估。这些问题的存在，主要是由于部分医护人员对病历书写规范理解不够，以及部分医生在诊疗过程中缺乏严谨态度。

(2)服务质量方面，自查发现患者满意度不高的问题。具体数据表明，本季度患者满意度调查结果显示，综合满意度为85%，其中门诊满意度为82%，住院满意度为88%。不满意的原因主要包括：部分医护人员服务态度不佳，如耐心不足、解释不清；候诊时间过长，部分科室存在排队等候现象；医疗费用透明度不足，患者对费用构成和报销流程存在疑问。

(3)财务管理方面，自查发现部分药品采购价格高于市场平均价，存在浪费现象。具体案例：心血管科采购的一批降血压药物，采购价格为每盒100元，而市场平均价格为每盒80元。经调查，发现是由于采购人员未充分了解市场行情，导致采购价格偏高。此外，医院还发现部分科室存在报销手续不完善、发票管理不规范等问题，影响了医院财务管理秩序。

三、整改措施及落实情况

(1)针对医疗质量方面的问题，医院采取了以下整改措施：首先，组织全院医护人员进行病历书写规范培训，强化病历书写的重要性，提高医护人员对病历质量的认识。其次，设立病历质量监控小组，定期对病历进行抽查，对发现的问题及时反馈并督促整改。同时，加强对医生的诊疗过程的监督，要求医生在诊疗过程中严格执行诊疗规范，确保诊断准确、治疗合理。具体执行中，医院对15位存在问题的医生进行了集中培训，并对5份病历书写不规范进行了整改。

(2)在服务质量方面，医院制定了多项提升措施。首先，加强医护人员服务意识教育，定期开展服务技能培训，提高服务态度和沟通能力。其次，优化就诊流程，缩短患者候诊时间，通过增加诊室数量、调整班次等措施，提高医疗服务效率。此外，医院还推出了预约挂号系统，方便患者提前安排就诊时间。在财务管理方面，医院采取了以下措施：建立药品采购价格比较机制，确保采购价格合理；加强发票管理，规范报销流程，提高财务透明度。同时，对存在问题的科室进行了整改，确保财务管理的规范性和有效性。

(3)为了确保整改措施的有效落实，医院建立了整改监督机制。首先，成立了整改工作监督小组，负责跟踪整改进度，确保各项措施落到实处。其次，定期召开整改工作汇报会，对整改情况进行总结和分析，及时调整整改方案。此外，医院还通过内部通报、公开曝光等方式，对整改效果进行监督和评估。通过一系列整改措施的实施，医院在医疗质量、服务质量和财务管理方面均取得了显著成效，患者满意度得到明显提升。例如，在实施病历书写规范培训后，病历书写不规范问题明显减少；在优化就诊流程后，患者候诊时间缩短，满意度调查结果显示，综合满意度上升至90%。