医疗救助申请卡.pdf

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表11：医疗救助申请卡

身份证件

申请人姓名性别年龄

号码

基本情

家庭村（社联系

况

住址区）电话

申请救□低保对象□特困人员□孤儿□事实无人抚养儿童□纳入监测范

助对象围的农村易返贫致贫人口□低保边缘家庭成员□支出型困难家庭成员

类别□残疾人：□其他：

申请原

因

现授权到

调查本人及家庭成员经济状况，请以上部门和机构予以配合并向被授权单位提

申请人

供相关信息，以上部门和机构提供的本人及家庭成员经济状况，本人予以认可。

授权

授权人：年月日

民政或

乡村振

兴或残

联部门

或意见

经办机

构意见

备注

申请人：年月日

从事石膏建材、电力金具、教学设备等行业技术、销售、行政等工作

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