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2025脑出血后重启抗血栓治疗原则

我国每年新发卒中患者约394万人，其中22%为脑出血，具有高死率

及致残率。临床实践中，部分脑出血患者常合并有抗血栓治疗指征，例如

合并脑梗死、心房颤动及深静脉血栓等。但脑出血后是否启动抗血栓治疗，

何时启动治疗以及治疗方案如何确定，国内及国际指南均缺乏高质量的推

荐意见，使得此类患者的治疗常陷入两难困境。本文总结如下抗血栓治疗

的原则，供临床医师参考。

了解脑出血后血栓栓塞及出血复发的风险

脑出血因各异，但有脑出血史的患者出血复发率较一般人群明显增高。

自发性脑出血患者的年出血复发率为1.2%〜3.0%，约为一般人群脑出血

风险的100倍，其中影响脑出血复发的重要因素为高血压。不同因的脑

出血复发风险差异明显，脑淀粉样的脑出血年发率可达7%〜12%。

此外，脑出血后动脉血栓事件及脑梗死的年发率均增高，为一般人群的

4〜6倍。

评估脑出血的因

脑出血因通常按SMASH-U分型分为结构性变（4.9%）、药物

（14.1%）、脑淀粉样血管（20.2%）、系统性疾（4.7%）、高血压

(34.9%)及未知原因(21.0%)。脑叶型及非脑叶型脑出血的危险因素

均包括高血压。

明确重启抗血栓治疗的必要性

脑出血可增加额外的血栓栓塞风险。此外，合并心房颤动、脑梗死、深静

脉血栓等情况时，亦有明确抗凝或抗血小板治疗的指征，血栓栓塞风险在

此类患者中进一步增加，规范的抗血栓治疗十分必要。

权衡重启抗血栓治疗与脑出血复发风险

抗凝治疗可明确降低血栓栓塞事件的风险，很可能并未增加脑出血风险;

抗血小板治疗的安全性相对更高,但在降低血栓栓塞风险方面的效果不肯

定。

需要注意的是，临床医师可能仅在低出血风险患者中重启了抗血栓治疗,

造成了重启抗血栓治疗未增加出血复发风险的假象。但另一方面，目前研

究均将脑出血复发归因于抗血栓治疗，可能造成了抗血栓治疗增加脑出血

风险的假象。

何时重启抗血栓治疗

目前，尚无指南推荐何时重启抗血栓治疗。以抗凝为例，临床实践中重启

抗凝治疗的时间受到脑出血因及抗凝治疗指征等多种因素的影响，还需

同时考虑颅内微出血灶数目及是否存在脑淀粉样血管。

多数研究显示，在脑出血1周内原则上不启动抗凝治疗，脑出血2周后启

动抗凝治疗可能更为安全。最佳重启抗凝治疗时间可能为脑出血后1。〜

30周，临床实践中中位重启时间为脑出血后5.6周。抗血小板治疗的启

动时间可能为脑出血后3~11周。

临床医师更倾向于在HAS-BLED评分低的患者人群中重启抗血栓治疗（2

分vs.3分）。但HAS-BLED评分无法预测脑淀粉样血管中抗凝治疗相

关的脑出血风险。

重启抗血栓治疗的方案

以心房颤动患者临床实践证据为例，抗凝治疗与抗血小板治疗比率为

（0.3-1.5）:1,极少数情况下同时启动抗凝及抗血小板治疗。部分华

法林相关的脑出血患者可调整为新型口服抗凝药治疗。在重启抗凝治疗方

案中，华法林与新型口服抗凝药治疗比率为（2〜15）:1,若为华法林

治疗，建议NR值控制在2~3o脑出血后重启抗血小板治疗中单抗与双

抗的比例为10:lo

建议重启抗血栓治疗前至少有两次头CT平扫结果，脑出血无加重表现。

若重启抗血栓治疗，建议严格控制血压＜140/90mmHg(1

mmHg=0.133kPa),规律监测血栓栓塞事件及脑出血复发事件。

个体化治疗

临床实践中脑出血后重启抗血栓治疗时仍需谨慎权衡利弊，充分知情同意

后，根据具体情况，适时重启抗凝或抗血栓治疗。

颅内出血的患者若具有抗血栓治疗的指征，临床医师应动态评估权衡出血

及血栓风险，适时重启抗血栓治疗。