医疗损害责任纠纷委托协议范本.docVIP

医疗损害责任纠纷委托协议

甲方（委托人）：

姓名：

性别：

身份证号码：

住址：

联系电话：

乙方（受托人/法律代理人）：

姓名/机构名称：

法定代表人/负责人：

地址：

联系电话：

鉴于甲方在接受医疗服务过程中可能因医疗事故遭受损害，为了维护甲方的合法权益并寻求合理赔偿，甲方特此委托乙方作为其法律代理人，代表甲方处理与医疗损害相关的一切事务。双方经友好协商，依据相关法律法规，达成如下协议：

一、委托事项

1.乙方代理甲方起诉、调解、和解有关医疗损害的案件。

2.乙方代理甲方收集、整理相关证据并向有关机构提交申请。

3.乙方代理甲方与医疗服务机构、保险公司等相关方面进行协商、谈判。

4.乙方代理甲方起草、交涉与医疗损害相关的法律文件和函件。

二、乙方的权利与义务

1.乙方作为代理人，有权代为处理与医疗损害案件相关的一切事务，包括但不限于提起诉讼或仲裁申请，签署和解协议，以及其他必要的行动。

2.乙方应当保证其代理行为合法、真实，并致力于维护甲方的合法权益。

3.乙方有权查阅、复制、获取与医疗纠纷相关的病历资料、诊断报告、检查结果等文件。

4.乙方应对甲方提供的所有信息保密，不得泄露给任何第三方。

三、甲方的权利与义务

1.甲方有权监督乙方的工作，并对乙方的工作提出意见和建议。

2.甲方应当提供与医疗纠纷相关的真实、完整的信息和证据，并积极配合乙方的工作。

3.甲方应当按照约定支付乙方的代理费用，并承担乙方因代理行为产生的合理费用和支出。

4.甲方应当确保所有提供的资料都是真实、完整的，以避免信息不全或不真实导致处理结果不利。

四、费用与报酬

1.甲方应支付乙方处理医疗纠纷的合理费用，具体费用双方另行协商确定。

2.乙方的报酬为处理医疗纠纷所涉及的赔偿金额的____%，具体数额双方另行协商确定。

3.乙方代理费用应在以下情况下支付：

当案件有实质性进展时；

当案件达成和解或获得赔偿时。

五、协议期限与终止

1.本协议自双方签署之日起生效，有效期为____个月。如双方同意延长委托期限，应另行签订书面协议。

2.在委托期限内，如甲方与医疗服务机构达成和解或调解协议，本协议书自动终止。

3.在委托期限内，如甲方决定自行处理医疗纠纷，应提前通知乙方，并支付乙方已经发生的合理费用。

4.在委托期限内，如乙方违反本协议的约定，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担相应的违约责任。

六、争议解决

双方如在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议的修改和补充，必须采用书面形式，并由甲乙双方签字或盖章确认。

3.本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

甲方（签字/盖章）：

乙方（签字/盖章）：

日期：______年______月______日