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2023CSPECSA左心耳封堵共识更新要点解读

一、前言

心房颤动（AF）患者罹患缺血性卒中的概率是普通人群的4~5倍。因此，预防血栓栓塞事件的发生，对于AF患者的预后十分重要。2014年中华医学会心电生理和起搏分会（ChineseSocietyofPacingandElectrophysiology，CSPE）率先发布《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议》，2019年CSPE又联合中国医师协会心律学专业委员会（ChineseSocietyofArrhythmias，CSA）对2014年版共识予以修订、更新，再次发布《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议（2019）》。

此后的3年多时间内，国内外相关临床研究报告进一步证实了干预LAA以预防AF患者血栓栓塞的有效性与安全性，且LAA封堵（leftatrialappendageclosure，LAAC）装置及外科干预LAA术式也在不断优化，进一步彰显了干预LAA预防AF患者血栓栓塞事件的比较优势。为此，集国内外研究之大成，对2019年版共识进行修订、更新，形成《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议（2023）》，现予发布。

二、经皮左心耳封堵适应证和禁忌证

（一）左心耳封堵适应证

（一）左心耳封堵适应证

预计生存期1年，可从左心耳封堵术中获益的房颤患者。

建议

推荐级别

证据级别

左心耳电隔离后

I

A

CHA２DS２-VASc评分≥２

(女性≥３),同时具有下列情况之一:

①不接受或存在长期抗凝治疗禁忌证;

I

B

②长期规范抗凝治疗基础上仍发生血栓栓塞;

IIa

B

③HAS-BLED评分≥３

IIa

C

此外，如经影像学证实左心耳内有血栓，经规范抗凝后其血栓未溶解者，在具备脑保护装置及知情同意的前提下，亦可考虑LAAC。

（二）左心耳封堵禁忌证

1.左心房前后径65mm。

2.经食管超声心动图（TEE）发现心房内血栓/疑似血栓。

3.中、重度二尖瓣狭窄（二尖瓣瓣口面积1.5cm2）或重度二尖瓣关闭不全。

4.不明原因的心包积液5mm或急慢性心包炎

5.LAA解剖不适合植入封堵器。

6.存在除AF之外的需长期口服抗凝药物（OAC）治疗的其他疾病。

7.合并尚未纠正的已知或未知的高凝状态疾病。

8.孕妇或计划近期受孕、心脏肿瘤、新发脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）等不适宜启动OAC。

三、影像学评估

（一）左心耳封堵适应证

3.1术前影像学评估

TEE和/或心脏计算机断层成像（CCTA）是术前的常用方法。TEE被公认为“传统金标准”，能够从心脏后方近距离观察心脏的结构和功能，避免了胸壁、肺部气体、钙化、机械瓣强回声的干扰，图像分辨率更高，进而提高诊断的准确性。CCTA具有包括空间分辨率、LAA解剖结构的三维成像、精确的测量和图像无创采集等优势。

术前影像学评估的关键要素：①排除LAA血栓；②LAA解剖结构特征；③测量LAA；④选择导引鞘管、房间隔穿刺（TSP）位点、封堵装置和数字减影血管造影（DSA）投照角度。

3.2术中影像学评估

X线透视和TEE检查是LAAC术中首选的成像方式。心腔内超声心动图（ICE）因其直观、准确，逐渐受到重视。封堵装置的植入应在TEE或ICE指导下完成。在装置释放前，须用TEE从至少4个角度（0°、45°、90°和135°）检查其安全性和有效性。单凭X线透视指导下行LAAC，仅限于少数有经验的中心，且术前需行CCTA或TEE影像学评估，以排除左心耳血栓。未经CCTA、TEE影像学评估的情况下，不建议单独使用X线透视成像方式行LAAC。

3.3术后影像学评估

出院前行经胸超声心动图（TTE）检查，以确保封堵装置在LAA内保持原位，并排除心包积液。术后影像学评估方面，建议术后6~12周使用TTE或CCTA进行封堵装置监测，主要用于评估器械相关血栓（DRT）和残余分流（PDL）。对于迟发性DRT，尤其是患者出现血栓栓塞症状时，可以考虑在12个月或12个月后进行再次影像学评估。

四、经皮左心耳封堵的围手术期管理

（一）左心耳封堵适应证

4.1围手术期抗凝

建议围手术期不间断抗凝，首选非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC），手术日正常口服。

鉴于行LAAC的患者多为持续性AF，左心房血流缓慢，排空速度慢，建议完成血管穿刺后、TSP前即给予足量肝素抗凝（ACT300~350s），以免因TSP后导丝、鞘管进入左心房可能会迅速诱发异物相关的血栓形成，导致血栓栓塞事件的发生。

4.2术前评估左心耳形态和是否有血栓

经TEE评估LAA是否存在血栓非常重要。术前常规行左心房-左心耳CT检查，以评估左心房和LAA形态。造影剂在LAA内充盈欠佳时，会导致CT测量的LAA深度比术中