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重视儿童消化道出血规范化诊治

消化道出血（gastrointestinalbleeding，GIB）是儿科消化系统常见症状，发病率达6.4%，儿童GIB占全部GIB患者的20%。GIB占儿童消化科转诊疾病的10%～15%，GIB急诊住院发生率为0.5%，消化道大出血相关的就诊率为（80～90）/10万。以屈氏韧带为界，GIB可分为上消化道出血（uppergastrointestinalbleeding，UGIB）和下消化道出血（lowergastrointestinalbleeding，LGIB）。UGIB是指屈氏韧带以上的GIB，包括食管、胃、十二指肠、胆道及胰管部位出血，约占GIB的20%；LGIB是指屈氏韧带以下的GIB，包括小肠、结肠、直肠部位出血。儿童血容量少，出血危险性较成年人高，若不及时诊治，容易影响儿童生长发育，部分处理不及时还可能危及生命，需引起重视。

1.儿童GIB症状各异

消化道范围广，不同出血部位患儿临床症状不同。典型的UGIB多表现为呕吐鲜血、咖啡色样物质和（或）黑便，LGIB多表现为暗红色血便或鲜血便。出血部位越靠近口腔或肛门，出血颜色越鲜红。但临床实际上儿童GIB定位比较困难。首先，因为出血颜色也受出血速度及出血量影响，比如快速、大量UGIB，血液快速通过肠道，也可表现为鲜血便；少量、慢性小肠出血却可表现为黑便；还有部分隐性出血者无相关临床症状，只有通过粪便隐血试验才能检测出来。其次，成人GIB可借助其他症状协助判断出血部位，比如餐后剑突下疼痛提示胃溃疡，腹泻前脐周痛提示肠道感染；但绝大多数儿童，尤其是低龄儿童并不能准确描述相关症状，病史提供的可靠性相对低，往往需要丰富的临床经验结合辅助检查来协助明确出血部位。

2.儿童GIB病因复杂

儿童GIB可发生于从口腔至肛门整个消化道的任何部位，不同出血部位病因不同。UGIB以消化性溃疡、急慢性胃炎、反流性食管炎、食管静脉曲张、牛奶蛋白过敏等多见；LGIB以结直肠息肉、炎症性肠病、食物蛋白过敏性肠炎、感染性肠炎及肠道畸形等多见。

儿童GIB可发生于各个年龄阶段，而不同发病年龄，病因也不同，部分病因为儿童特有。新生儿UGIB最常见原因包括维生素K1缺乏、牛奶蛋白过敏、应激相关性胃炎和鼻胃管置入相关创伤等。3岁患儿UGIB最常见病因为全身严重感染、胃食管反流和感染性腹泻等；LGIB最常见病因为食物蛋白过敏性肠炎、结直肠息肉和感染性腹泻。其中食物蛋白过敏性肠炎是1岁以内婴儿LGIB最常见原因。≥3岁患儿UGIB最常见病因为急、慢性胃炎，消化道溃疡和外科疾病；LGIB最常见病因为结直肠息肉、炎症性肠病和感染性腹泻。临床上判断儿童GIB原因需密切结合年龄、出血部位等综合考虑。

除消化道本身的疾病外，儿童GIB也可能是全身性疾病的局部表现。部分凝血功能障碍患儿，比如血友病、弥散性血管内凝血或鼠药中毒等也可能以GIB为首发或惟一症状。

同时，诊断GIB之前，一定要排除非消化道原因的出血，比如摄入母体血液、鼻出血、牙龈出血或大量咯血时，血液咽入消化道也会引起呕血或黑便等表现；进食特殊颜色食物或药物也会造成类似呕血或黑便等表现。

3.儿童GIB检查局限

儿童GIB病因复杂，临床症状少，儿童表达能力不成熟，病史采集的可靠性低，疾病诊断相对困难。随着消化内镜在儿童应用与发展，凭着其检查的直观可靠，可同步黏膜活检等优点，提高了儿童GIB的诊断率。特别是最近几年，除了常规儿童胃镜及结肠镜，部分医院还开展了儿童胶囊内镜及小肠镜检查，极大地提高了儿童胃肠镜检查阴性的不明原因GIB（obscuregastrointestinalbleeding，OGIB）诊断率。

但儿童不是成人的缩小版，有着独特的生理结构及疾病特点，儿童消化内镜检查并不能照搬成人的方法。儿童消化道管腔小、弯度大、黏膜薄，儿童消化内镜技术相对成人困难度大。而且目前并没有儿童专用的消化内镜设备及配件，特别是低龄儿童，儿童消化内镜操作难度更是难上加难。

我国目前对于儿童GIB的消化内镜检查的类型、时机、顺序、麻醉方式等并没有统一标准或指南，临床上容易出现检出率低、漏诊率高、并发症多等问题。结肠镜目前被认为是儿童LGIB的首选检查方法。但从多个中心的报道统计，儿童结肠镜检查完成率为32.0%～97.6%，肠道病变检出率为64%～80%。各中心结肠镜完成率及阳性率差异较大，可能与结肠镜检查时机、操作者技术水平、肠道的准备情况、全麻的实施与否等相关。

儿童小肠镜及胶囊内镜开展难度更大，目前只有少数医院在开展，分析原因：（1）儿童腹腔小、操作难度大风险高；小肠镜检查耗时长、不可收费的耗材费用多。（2）胶囊内镜耗材占比高，而且对于低龄儿童，自行吞咽较困难。

4.儿童GIB治疗困难

儿童GIB的治疗目的是评估并稳定生命体征