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家庭医生签约服务实施方案

为进一步落实基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，为全镇居民提供综合、连续、协同、质优价廉的基本医疗卫生服务，充分发挥全科医生健康“守门人”作用，有效合理使用卫生资源，构建新型和谐医患关系，促进卫生服务走进家庭、贴近居民。根据上级有关文件精神，结合我院实际，制定本方案。

一、总体要求

(一)指导思想。

全面贯彻落实国家、省市县深化医药卫生体制改革的要求，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，以满足居民基本医疗卫生服务需求为目标，以提高基层人员积极性、增强居民获得感为导向，合理配置和利用医疗卫生资源，引导居民理性就医，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序。

(二)基本原则。

自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；家庭签约与个体签约相结合；基础服务与特需服务相结合；个体服务与团队服务相结合；镇村划分与有序竞争相结合；无偿签约服务与有偿个性化服务相结合；家庭医生签约服务与综合健康管理提质增效相结合，全面提升签约服务内涵，确保签约一人、履约一人、做实一人。

二、工作目标

(一)家庭医生签约服务团队紧紧围绕解决签约居民实际健康问题，将基本医疗服务、公共卫生服务和综合健康管理有机融合，以做实做细做优签约服务为重点，全面提升签约服务内涵质量和效率，提高签约服务吸引力，增强签约居民获得感和满意度。

(二)202X年在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变，运用信息化手段与居民开展面对面签约工作，做到“签约一人、履约一人、做实一人”，不断提高居民对家庭医生签约服务政策知晓率。

签约服务对象原则上为全体居民，优先做好辖区脱贫人口和三类监测对象(脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户)签约，做到应签尽签。

推行基本公共卫生免费服务包和城乡居民医疗保险购买家庭医生签约有偿服务包，提升居民获得感、依从性，常住居民签约率达到55%。签约目标人群续约率92%以上，65岁及以上老年人查体签约率达到辖区居民老年人的75%及以上，建档立卡的农村贫困人口和计划生育特殊家庭签约服务率做到“应签尽签、应查尽查”。高血压、糖尿病、高血脂要进行查体和签约，对健康帮扶对象4种重点慢病患者做到家庭医生签约服务应签尽签。结核病、严重精神障碍患者、0-6岁儿童、孕产妇、残疾人等重点人群签约服务覆盖率达到85%以上。

家庭医生在为签约居民提供诊疗服务时，要将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展。对于患有多种慢性病的患者，家庭医生要统筹考虑患者的健康情况，力争在一次门诊服务中满足患者诊疗需求，提升服务效率、家庭医生知晓率和服务满意度。

加强系统信息化建设，结合查体同步推进家庭医生签约服务，加强使用电子签约、续约协议，落实现场拍照及电子签名工作。结合居民电子档案开放，将个人健康查体报告自动生成在“健康XXX”微信公众号，并生成三年数据对比，以备老年人健康体检结果有效比对。优化网络传输，实现体检数据的实时上传。

三、工作内容

(一)签订服务协议

根据服务半径和服务人口，以村为范围，合理划分签约服务责任区域，居民或家庭自愿选择一个家庭医生团队签订服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。签约周期原则上为一年，不满1年或期满后如需解约或改签，由签约对象提出申请并签字确认，期满后不提出解约则视为自动续约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨社区域签约，建立有序竞争机制。

(二)明确签约服务内容

1.基础性签约服务包。向所有签约居民提供。包括基本医疗和公共卫生服务，基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求。

2.个性化签约服务包。按需求提供包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药“治未病”服务等。个性化签约服务本着知情、自愿、自费原则。

(三)服务对象

主要为家庭医生签约团队所在基层医疗机构服务区域内的常住人口，突出签约服务重点人群。202X年，我镇签约服务对象突出两个方面人群：一是脱贫享受政策贫困人口、残疾人、长期在居住地生活的慢病、大病患者及65岁以上老年人；长期在居住地生活的计划生育特殊家庭和敬老院老人；一般农户中确有签约需求的老、弱、病、残、孤寡人口。二是长期在住地生活的自费高血压、糖尿病、高血脂、心脑血管病、肺结核、严重精神障碍患者等重点人群。

(四)落实双方权责

1.签约家庭或个人

主要权利：自愿选择签约对象和个性化服务内容；享有卫生院、村卫生室(社区)提供的基本医疗卫生服务、约定的个性化服务和优惠服务；监督签约服务内容的规范实施。

主要