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左卡尼汀在血液透析患者中的临床应用

左卡尼汀又名肉毒碱、维生素BT?是一种氨基酸衍生物?具有氨基酸和维生素的特性?基本功能是运载长链脂肪酸进入线粒体内质网?参与β-氧化?清除线粒体中有潜在毒性的脂肪酸代谢产物。1985年卡尼汀首次获得美国食品药品管理局（FAD）的批准?用于治疗原发性卡尼汀缺乏症。通过与活性脂肪酸反应?卡尼汀可产生各种具有不同链长的酰基肉毒碱?其中仅Ｌ异构型即左卡尼汀（L-CN）具生物活性。L-CN在体内以游离形式或同酰基结合形式存在,于1905年由两位俄国科学家在肌肉萃取物中发现?其结构在1953年被确定?1999年L-CN被FAD批准用于预防和治疗终末期肾病患者透析期间的卡尼汀缺乏症。

一、血液透析与左卡尼汀缺乏

1、左卡尼汀的生理功能

左卡尼汀的主要功能是促进脂类代谢?对于各种组织缺血缺氧?通过增强能量代谢而提高组织器官的供能。正常情况下?大于90%的滤过卡尼汀被重吸收?其中游离形式的会优先被重吸收。左卡尼汀是水溶性季胺化合物?内源性左卡尼汀由赖氨酸和蛋氨酸通过多种酶作用?在肝脏、肾脏及脑组织中合成。其主要作用是将长链脂肪酸从胞质转运入线粒体内膜?经Krebs循环?进行β-氧化?产生ATP?同时调节线粒体内乙酰辅酶Ａ（CoA）与CoA比值?刺激肝脏生酮过程?促进蛋白质降解?抗氧化和刺激糖原异生等作用。左卡尼汀的代谢和含量取决于多种因素?如食物中摄入量、体内合成、重吸收以及组织内外的转运和排泄等。肾脏重吸收了超过90％的卡尼汀?使得血浆内的游离卡尼汀水平保持在30～40μmol/Ｌ?因此对于卡尼汀的代谢平衡发挥了重要作用。

2、血液透析左卡尼汀缺乏机制

长期血液透析的慢性肾衰竭患者常因食欲缺乏造成左卡尼汀前体摄入减少?肾功能障碍致体内卡尼汀的生物合成降低?肾脏重吸收减少。左卡尼汀分子量小?水溶性好?不与血浆蛋白结合?在透析过程中可大量被清除?造成血浆和组织内卡尼汀的浓度降低?使得血液透析患者左卡尼汀水平远低于健康人内源性左卡尼汀水平。有资料表明?在一个透析周期内?可有将近75％的游离卡尼汀从血浆中流失掉?而内源性左卡尼汀的合成不足以弥补前次血液透析的损失?血液透析患者血浆和骨骼肌中左卡尼汀浓度会下降?透析3个月的患者约90％出现左卡尼汀缺乏的临床表现。有学者研究表明血液透析患者血浆中的卡尼汀浓度降低?而酰基肉毒碱浓度升高?酰基肉毒碱和总卡尼汀的比值高于健康者。左卡尼汀储备的降低?造成或加重血液透析患者的营养不良、心肌损害、心律失常及透析相关性疾病等?透析耐受性降低?严重影响生活质量和长期存活率。此外这些患者低血压发作可能也归因于组织内卡尼汀储备的降低。

二、血液透析患者应用左卡尼汀的作用

改善营养不

营养不良是血液透析患者较常见并发症?其发生率可达18％～56％。很多研究已证实?营养不良及其并发症是行血液透析的尿毒症患者致死的重要原因?而左卡尼汀缺乏会引发或加重营养不良。有研究者观察血液透析患者经左卡尼汀治疗3个月后?血红蛋白、血浆白蛋白、总蛋白、前白蛋白及转铁蛋白浓度与治疗前均有显著差异?症状及体征评分显著下降?透析反应明显减少。应用左卡尼汀后?营养摄入量增加?蛋白质合成增加?脂肪利用增多；而且可以提高红细胞膜Na＋-K＋-ATP酶的活性?参与膜磷脂再酰化的修复过程?提高红细胞膜的稳定性?从而进一步改善贫血?增强心脏功能?减少氧耗?降低肌肉和蛋白分解。有研究证明?补充左卡尼汀者Ｃ-反应蛋白（ＣＲＰ）水平明显降低?其转铁蛋白、总蛋白、白蛋白水平和体重指数均有所升高。但也有研究发现?补充左卡尼汀后患者体重、上臂围、大腿围、三头肌皮皱厚度、身高等指标均无显著变化?表明短期补充左卡尼汀尚不能明显改善血液透析患者的体测指标?但也可能与观察时间较短有关。最近?国内有研究者提出在调整饮食结构、充分透析等传统方法对患者营养不良改善不明显时?联合应用左卡尼汀与重组人生长激素?可改善患者的营养状态。

2、纠正肾性贫血

肾性贫血是终末期肾病患者的重要并发症之一?促红细胞生成素（EPO）分泌不足及红细胞寿命缩短是其最主要原因?左卡尼汀缺乏则是肾性贫血的另一重要因素。血液透析贫血患者的血游离肉碱、血浆总肉碱水平较无贫血者显著降低?常因脂肪酸的代谢障碍导致红细胞脆性增加、寿命缩短。有研究表明?补充左卡尼汀后红细胞压积升高?红细胞渗透脆性降低?重组人促红细胞生成素（rhEPO）用量减少?也可显著提高血红蛋白和血清白蛋白水平?降低血清肌酐水平。其机制可能是左卡尼汀减少了红细胞长链酰基肉毒碱的积聚?改变红细胞膜脂质成分?增加红细胞对不同类型应激的抵抗?降低了红细胞的脆性和溶解性。同时?足量的左卡尼汀通过对骨髓红系祖细胞的作用?增加rhEPO受体的敏感性?从而提高rhEPO的疗效。国内近年研究显示?rhEPO联用左卡尼汀治疗血液透析患者的肾