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血栓性血小板减少性紫癜复习与案例分析

血栓性血小板减少性紫癜简介

血栓性血小板减少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP)是十分罕见的血栓性微血管疾病，其主要临床特征为溶血性贫血、血小板明显降低、神经精神症状、发热和肾功能不全，亦称诊断的五联征。TTP的发病机制主要涉及血管性血友病因子(VWF)裂解酶(ADAMTS13)活性缺乏，也与血管内皮细胞VWF异常释放、补体异常活化、血小板异常活化等相关。血浆中ADAMTS13活性缺乏导致内皮细胞异常释放的超大分子VWF(UL-VWF)不能及时降解，UL-VWF可自发结合血小板，导致微血管内血栓形成、微血管病性溶血，进而引起相应器官缺血、缺氧及功能障碍，引起各种临床症状[1]。

血栓性血小板减少性紫癜分类

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）主要分为先天性（cTTP）和获得性（aTTP）及免疫介导的TTP(iTTP）。

获得性（aTTP）的发病诱因有以下几点:

（1）感染因素可能导致机体产生针对自身血小板的抗体，进而引起血小板破坏和消耗，出现血小板减少的情况。

（2）某些药物可能会诱导血小板膜蛋白发生变化，使其成为自身抗原，刺激机体产生相应的自身抗体，导致血小板破坏。

（3）自身免疫性疾病可导致体内产生针对血小板的自身抗体，这些抗体会攻击并破坏自身的血小板，从而引起血小板减少。

（4）恶性肿瘤会导致巨球蛋白血症，进而抑制骨髓中血小板的生成，同时也会刺激机体产生针对血小板的自身抗体，加速血小板的破坏。

（5）妊娠引起的生理改变[2]。

cTTP即Upshaw-Shuman综合征，主要因染色体9p34上ADAMTS13基因的双等位基因突变引起ADAMTS13活性重度缺乏（5%）。

iTTP发病原因为：

（1）抑制性抗体中和ADAMTS13的蛋白酶水解活性；

（2）非抑制性抗体结合蛋白酶加速ADAMTS13在血浆中的清除，二者均可导致ADAMTS13活性减低[3]。

血栓性血小板减少性紫癜治疗

目前，TTP最有效的治疗方法为血浆置换治疗，通过体外血液循环去除其中的ADAMTS13抗体，补充新鲜冰冻血浆为患者提供充足的ADAMTS13，减缓微血管血栓的形成[4]。

另外免疫抑制剂也是治疗TTP得一种常见的方法，尤其对于急性TTP患者更为有效。类固醇在急性期降低抗ADAMTS13IgG的产生从而增加ADAMTS13活性[5]。

糖皮质激素可抑制自身抗体的生成，从而减轻炎症保护器官，常和血浆置换联合应用在治疗TTP上[6]，但存在对糖皮质激素和血浆置换手段无效的患者，使TTP的治疗变得困难。

此外还有更为前沿的重组ADAMTS13(BAX930,rADAMTS13)技术成为未来治疗的新展望[7]。

下面我们一同来看看这个案例。

案例经过

患者，男，69岁，因“腹胀、解浓茶样尿2天。”于2024年08月18日收入消化内科。

入院诊断：（1）腹胀查因:胆囊炎？（2）急性肾功能不全？（3）血小板减少查因；（4）中-重度脂肪肝；（5）腹腔积液；入院后予抗氧化、补液水化、碱化尿液、激素抗炎等处理。

患者肾功能不全，溶血，血小板减少，警惕血栓性血小板减少性紫癜可能，遂转血液内科进一步诊治。转入后完善骨髓穿刺检查:骨髓涂片提示：（1）血小板明显减少。（2）红细胞碎片占8%。双肾周渗出，考虑合并肾脓肿可能，B超示胆囊炎，嘱患者流质饮食，予头孢唑肟钠抗炎治疗。18日患者突发失语，无单侧肢体偏瘫，无额纹及鼻唇沟变浅，伸舌居中，急查头颅CT后请神经内科会诊，诊断存在急性脑梗死，患者病情恶化，存在行血浆置换术指征，与家属沟通病情，拟转重症医学科进一步诊疗。转入时患者言语不清，无单侧肢体乏力及偏瘫，无头晕、头痛，无恶心、呕吐等不适。转入查体：P:89次/分，R:20次/分，BP:143/69mmHg。神清，巩膜轻度黄染，全身皮肤无黄染，可见多处散在皮下瘀斑。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音约5次/分，双下肢无浮肿。

患者家属外送金域检测“ASAMTS13”活性。患者家属告知“ASAMTS13”活性初步结果为0.67%。转入诊断：（1）血小板减少查因：血栓性血小板减少性紫癜？（2）胆囊炎；（3）急性肾功能不全；（4）溶血性贫血；（5）中-重度脂肪肝；（6）腹腔积液；（7）双肾周渗出；（8）十二指肠降段局部肠壁水肿增厚；（9）低钾血症；转入后予血浆置换、抗感染、激素抗炎、维持水电解质平衡等对症支持治疗。

患者入院前曾有“冷热交替”现象，但未测体温，未能确定是否有发热的情况，入院后一直使用激素治疗，测体温正常。结合临床表现：溶血，血小板减少，肾功能不全，神经系统症状，“ASAMTS1