护理不良事件分析讨论课件.pptVIP

;医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。

病人可以没有县医院，但县医院不可以没有病人。

做好护理工作尤其重要;护理不良事件定义;根据ＮＰＳＡ〔ＮatiolＰatientＳafetyＡgency〕为患者平安性事件的分级定义如下;护理不良事件分级;——护理工作与病人平安关系密切

有研究说明，临床护理工作与病人平安相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症、卧床病人压疮、给药错误；等等有密切关系。;下例情况属于护理不良事件吗？第几级;常见护理不良事件的分类;1999年美国相关调查说明：在医疗过失、事故的发生率统计中，医生占38%、药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员30%——50%的过失、事故中，2%源于护士。;;3548例严重医疗不良事件：

;不良事件原因分析

;发生护理过失的类别:

;;举例护理不良事件分析讨论记录;改进措施：

1、加强责任心。2、特殊药物、非常规剂量在输液卡上做标记。3、严格执行“三查八对〞制度，尤其是操作后查对4、认真执行操作标准，加药后及时签名。

二、发放口服药〔及时性、准确性〕

1、2021年6月20日８房加床出院带药发给２２床病人。;改进措施;三、输液〔及时性、准确性、部位外渗〕

1、2021年5月13日为病人输液时未挂巡视单，病人主观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一瓶。护士不考虑后果又去找病人及家属理论。

2、2021年6月1日输液过程中发生药液外渗，面积5×7cm无坏死。3、2021年7月6日7月4日57床王某医嘱5%GNS250ml、欣维2.0ivdripqd，值班护士微机录入5%GS250ml、欣维2.0，打印输液单错误执行2天，7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。

4、2021年7月10日24床病人医嘱甘露醇q6h，9:00-15:00-21:00-3:00实际到10:10分更换第二代液体时才给病人输上。

5、2021年7月20日患者输液拔针后，发现还有一瓶液体〔NS100ml+先舒4.5〕未输，患者未能得到及时治疗。

6、张某常规输液10%GS50ml+多索茶碱60mg未输即拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。

7、2021年7月24日1床病人换瓶??实习护士错把第二日常规液体甘露醇换上，患者家属发现，护士及时更换当日液体，20%甘露醇滴入约3ml，患者无不良反响。;改进措施：

1、输液时及时悬挂巡视单，更换液体及时签名。2、及时查看输液管路及输液部位情况。3、临时医嘱及时处理到巡视单上。4、当日用药、明日用药明确标示。5、加强对实习学生的培训，认真查对。6、增加医嘱查对次数，除每周两次大查对外，建议科室每天进行医嘱大查对，周一护士长必须参加。;四、注射;五、查对医嘱

1、2021年6月20日一病人医嘱为0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0ivgttq12h，护士处理医嘱为0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0qd

改进措施：

1、认真执行医嘱查对制度，加强医嘱自查。;六、压疮

2021年6月20日早交班发现病人背部有水泡形成。

1、危重患者增加翻身次数、必要时每小时翻身一次；勤观察皮肤、必要时卧气垫床。2、认真执行压疮评估、上报流程，有压疮危险者严格交接班。;1护理不良事件原因分析

1.1查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2执行医嘱不严格表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

;;2预防护理过失事故措施

2.1严格执行护理三查七对制度。(三查八对)

2.2严格执行护理分级制度，密切观察病