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重症AE患者行血浆置换的临床实践经验分享与讨论
自身免疫性脑炎（AE）是继感染性脑炎后第二大常见的脑炎类型，其中抗N甲基D天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎约占54%～80%，致残率和复发率较高。约30%～40%的AE患者会进展为重症，需入住重症监护室（ICU）治疗。血浆置换作为一种清除血液中大分子物质的血液净化疗法，近年来在重症AE治疗中应用广泛，可显著降低抗体含量，迅速改善症状，提高患者预后。
案例分享
案例一：
患者李某，男，35岁，突发重症自发性脑炎，症状包括持续高热、意识模糊及频繁抽搐。初步治疗无效，经专家确诊，为抗NMDAR抗体相关脑炎，病情危急。为挽救生命，专家团队决定实施血浆置换疗法，通过移除含异常抗体的血浆，输入健康血浆，以减轻免疫反应。经过多次置换，李某病情逐渐稳定，抽搐减少，意识逐步恢复。配合后续免疫治疗与康复训练，李某症状持续改善，最终成功脱机，恢复自主呼吸与日常交流能力。此案例展示了血浆置换在重症自身免疫性脑炎治疗中的重要作用，为类似患者提供了治疗希望。
案例二：
患者，女性，30岁，因突发精神异常、癫痫持续状态、高热、意识障碍等症状入院。患者早期表现为精神紧张、幻觉、焦虑等精神症状，随后出现意识丧失、四肢抽搐、躁动不安等严重症状。辅助检查显示，血液及脑脊液中NMDA受体抗体阳性，脑部影像学检查发现颞叶、海马及丘脑等部位异常高信号。经过全面检查后，确诊为重症自发性脑炎。鉴于患者病情危重，且初步治疗无效，医疗团队同样决定采用血浆置换治疗。在接受了连续多次的血浆置换治疗之后，患者的病情得到了显著改善。
以上案例均展示了血浆置换在重症自发性脑炎（特别是抗NMDA受体脑炎）治疗中的显著效果。通过有效去除致病因子，缓解自身免疫疾病的症状，但是操作要求技术性较高，操作过程反复、周期较长，不确定因素易诱发不良反应，因此在采用该治疗方案时必须做好相关监测工作。
重症AE患者行血浆置换
相关注意事项
一、血浆置换质控管理
1、操作护士
资质要求：具有3年及以上神经重症护理经验且获得院级及以上血液净化资质认证的护士进行操作；
1对1看护：治疗过程中每名操作护士只看护1例行血浆置换治疗的重症AE患者，治疗结束按照临床情况进行人力配比。
2、操作程序
操作时段：建议日间进行，避免交接班时操作。
操作流程：制定标准化流程图表，包括管路安装、参数设定、不良事件处理等。
操作培训考核：成立质控小组，每月总结，每6个月培训考核。
质控组长：由护士长或具有3年及以上血浆置换经验的护士担任。
二、置换前准备与评估
1、物品与药品准备
器材准备：血浆置换管路、滤器、抢救车、呼吸机等。
核对处方：与医生核对治疗处方，准备和配置置换液。
药品准备：抗过敏、镇静、血管活性、补钙、扩容、抗凝、抢救等药品。
2、患者评估
评估禁忌证：治疗前医护人员共同评估患者有无血浆置换治疗禁忌证。
生命体征评估：维持收缩压≥110mmHg，低于110mmHg时遵医嘱补液或使用血管活性药物；
血管通路评估：导管的深度、使用时间、置管处皮肤、导管固定情况及导管通畅性；在导管的引血端接5ml注射器，快速回抽形成负压后，再松开导管夹，1s内能顺利抽出3～4ml封管液和血液。若抽吸费力，引血不畅，应在无菌技术下旋转导管90°或180°，确保血流通畅，否则重新置管。
3、体位及电解质评估
保持适当体位，评估电解质是否在正常范围内，遵医嘱按需进行补充；
三、置换中的设置与监测
血浆置换相关参数的设置
1、膜式血浆置换：
单重血流速度设定为100～150ml/min，滤过分数＜30%；双重血流速度80～100ml/min，血浆成分分离器的速度为25～30ml/min；
2、离心式血浆置换：
血液流速设定为40～60ml/min，血浆分离速度20～40ml/min。
3、血流增加速度
血流速度每5分钟以10ml为单位阶梯式增加速度，逐渐递增至目标血流速度。可避免过快提高血流速度对心脏及血管调节功能造成影响，保持血流动力稳定；
血浆置换中的监测与处理
1、生命体征及置换参数监测频次
上机后30分钟内每5分钟监测一次，之后每30分钟监测一次。
2、维持收缩压水平
血浆置换中维持收缩压≥90mmHg，出现低血压时可遵医嘱补液或使用血管活性药物、减慢血流速。
3、密切监测过敏反应
发现过敏症状立即通知医生处理，遵医嘱给予抗过敏药物、减慢或停止血泵或停止输入可疑血浆或白蛋白，出现过敏性休克时暂停治疗，立即抢救。
4、RASS评分：
维持在-2～0分，避免不自主运动。
5、漏血报警处理
出现漏血报警时，需鉴别溶血和破膜，溶血时分离出的血浆通常为粉红色，而破膜时血浆颜色更深，此外溶血通过降低血流量、血浆分离速度及充分抗凝后可消失，而破膜则上述处理无效，只能更换血浆分离器。
6、低钙血症输注
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