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胃肠外科手术麻醉管理要点

随着经济水平的提高、医疗技术的发展，伴随着人口老龄化，高龄病人越来越多，尤其是胃肠道疾病患者越来越多。应了那句话：吃得越来越好，花样越多，胃肠道也被折腾地越来越难受。我们都知道，胃肠道每天分泌大量含电解质的消化液，若功能异常，容易出现水、电解质、酸碱平衡紊乱。面对高龄胃肠道疾病患者，我们麻醉应该注意些什么呢？

一、术前准备

1、纠正电解质紊乱

低钾血症是胃肠外科手术最常见的电解质失衡。因为正常人每天失钾80mmol，其中60mmol经胃肠道丢失。胃肠道手术患者常存在：1、摄取量不足：禁食或少食，且未经静脉及时补钾；2、排出增加：恶心，呕吐，腹泻，术前灌肠，胃肠减压吸引；3、胃酸丢失过多，导致代谢性碱中毒，细胞外钾向细胞内转移。所以胃肠道手术应监测血钾水平，注意及时补钾。

同时，长期呕吐有手足抽搐者，应及时补充钙和镁。02

纠正贫血和低蛋白血症

消化道溃疡或肿瘤病人多因出血而合并贫血，如为择期手术，血红蛋白应纠正到100g/L以上，血浆总蛋白到60g/L以上，必要时可小量多次输血或补充白蛋白。

麻醉诱导

胃肠外科手术患者一般都是术前插上胃管，这样一个弊端是会造成我们扣面罩做呼吸时有漏气现象，在推完药的紧急时刻，怎么做才能保证不漏气呢？①把胃管弯曲放在鼻子上部，紧压在面罩的三角尖下部；②把潮气量调小，呼吸频率调快：25次／分，不给漏气的机会。当然，为了保证充分的氧合，入室后要及时给患者吸上氧，然后嘱患者深呼吸，快速诱导，肌松药选用罗库溴铵。如果实在漏气漏的厉害，那就直接插管吧。

与本文主要内容关系不大

这里分享一个刚刚跟王主任交流收获的处理紧急困难气道的方法。适用于什么时候呢，插管插不上，呼吸做不进去，血氧饱和度维持不住的情况。具体做法：用20ml注射器进行环甲膜穿刺，取出针栓，把7号气管导管放进针管里，打上气囊，这样一点也不漏气，连接呼吸机，把呼吸频率调到60次以上，这样可以让血氧饱和度维持在80%以上，为抢救赢得时间。

术中输液

提到补液，我们先来了解两个概念：正平衡和负平衡。

液体正平衡是指液体入量大于各种途径排出液体量（包括非显性失水、各种引流及尿量）的总和。而液体负平衡则是指出量明显大于入量。

早期液体正平衡可有效改善组织灌注，但长时间的液体正平衡易发生容量过负荷，导致心功能衰竭、肺水肿、器官功能障碍；对于心衰、ARDS、脑水肿等存在容量过负荷的患者，适度的液体负平衡有助于减轻患者的容量负荷，改善预后。但过度的液体负平衡常常伴随着有效容量的不足，易导致低血容量休克、再灌注损伤、电解质紊乱等。

在目标导向液体治疗的基础上，胃肠道手术主张限制性输液的原则，晶胶并用，胶体液补充失血量和保持血流动力学稳定；晶体液只用于补充维持量，使尿量保持在0.5~1ml/kg/h。

术后疼痛管理

胃肠道手术，尤其是胃癌根治手术，不管是开腹还是腹腔镜，疼痛相当剧烈。在以前，仅凭静脉用药，很难缓解，因疼痛而烦躁的患者不在少数。随着超声引导下神经阻滞技术的开展，全麻联合腹横肌平面阻滞，取得了良好的镇痛效果。当然，联合胸段硬膜外阻滞效果也很好，只不过增加了翻身这一环节。