2025年医疗机构病房医院感染管理评价标准.pdfVIP

湖北省性学会医院感染控制专业委员会湖北省预防医学会医院感染预防与控制分会联合制作•

2025年医疗机构病房医院感染管理评价标准

项目检查内容存在问题

1、应建立由科主任、护士长、兼职感控人员组成的科室医院感染管理小组，全面负责本病区医院感染管理工作，小组成员职责明确。

科室人员熟悉本部门、本岗位相关院感相关制度、要求及职责等。

2、制定符合本部门实际的医院感染管理制度、措施及流程，并落实于诊疗、护理工作实践中。

3、与院感有关的登记资料完善。包括：医院感染工作登记本、医疗废物登记本、内镜清洁消毒及使用登记等。

4、应至少每季度对本病区医院感染防控措施落实情况进行自查，对自查结果及时总结、分析与反馈，持续质量改进。针对督导检查反

一、组织管理馈的问题进行改进，评价改进效果，做好记录。

5、制定并落实本部门全体人员院感防控相关知识培训计划，有考核记录，培训内容包括但不限于标准预防、手卫生、消毒灭菌、隔

离、医疗废物管理、职业暴露处置流程等。

6、开展医院感染风险评估，根据风险评估结果制定针对性防控措施，不断降低医院感染风险，有相关报告或反馈记录。

7、结合本科室就诊人群特点和本科室条件制定医院感染事件防控应急处置预案并组织演练。

8、对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及教育。

1、应遵循WS/T312的要求开展病区的医院感染监测。知晓医院感染病例上报、医院感染暴发报告流程及处置方案。及时报告院感病

例，对监测发现的感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施。及时报告医院感染暴发，并配合调查，认真落实感染控制措施。

2、根据消毒灭菌方法，开展相应监测。不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，每次配制后进行浓度监测。

二、院感监测

3、紫外线灯监测：使用记录规范，强度监测有记录。

4GB15982WS/T367WS/T368WS/T512

、应按照、、和等开展环境卫生学监测。

5、怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应进行相应监测，并针对目标微生物进行检测。

1、病区内病房、治疗室等各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明确。

2、感染、非感染患者分室安置，同类感染患者安置一室，病区末端设隔离病室，用于特殊感染患者的隔离。

3、病区内房间设置、床间距、床单元等相关要求符合不同专科的相关规范及标准。如普通病区：多人房间的床间距应大于0.8m，床单

三、环境布局

361.1m

元之间可设置隔帘；病室床位数单排不应超过床，双排不应超过床；单排病床通道净宽不应小于，双排病床（床端）通道净宽

不应小于1.4m。

4、病房通风良好或有空气净化、空气消毒设备。

1、工作人员应掌握与自己岗位相适应的感染防控知识和技能，日常工作中严格执行标准预防措施，根据暴露风险和开展的诊疗操作，

正确选择及穿脱防护用品，落实感染防控措施。

2、防护用品配置齐全，科室人员熟知存放位置。

四、人员管理3、做好工作人员的健康监测工作，对患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的工作人员应有明确的工作要求。

4、工作人员正确掌握、执行安全注射操作规范。

5、制定工作人员职业暴露等相关应急预案及操作流程；应急处置物品完备。掌握职业暴露后应急处置及报告流程。

6、应有明确的患者及陪护管理相关规定。

1、应对患者进行传染（感染）病预检，对预检出的传染（感染）病患者，根据疾病传播途径的不同，采取接触、飞沫或空