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2024年《儿童脓毒症和脓毒性休克的国际共识Phoenix标准》解读

2017年，据估计全球有2500万儿童确诊脓毒症，导致300多万儿童死亡。另有研究显示儿童脓毒症发病率每年约为22例/10万，新生儿脓毒症为2202例/10万活产儿。在高收入国家，超过4%的18岁以下住院患者和约8%的儿童重症监护病房（PICU）住院患者患有脓毒症。脓毒症患儿的病死率从4%到50%不等，这取决于疾病严重程度、危险因素和地理位置。大多数死于脓毒症的儿童患有难治性脓毒休克和（或）多器官功能障碍综合征，许多死亡发生在治疗的最初48～72h内。综上，儿童脓毒症和脓毒性休克的发生率及病死率高、病情进展快，故而世界卫生组织关于脓毒症的决议中呼吁致力于改善脓毒症的诊断、预防和管理，这要求临床具有能准确识别具有高风险不良预后和死亡风险的脓毒症诊断标准。

2024年SCCM儿童脓毒症定义工作组发布了儿童脓毒症和脓毒性休克诊断的Phoenix标准，该标准的应用有可能提高世界各地儿童脓毒症和脓毒性休克的诊治水平，降低病死率，并对临床治疗、流行病学评估和临床研究产生深远影响，弥补目前儿童缺乏相关标准的遗憾。现对儿童脓毒症和脓毒性休克的国际共识Phoenix标准（下文简称新标准）的重要部分进行解读。

1.儿童脓毒症现行标准的发展及局限性

国际儿童脓毒症共识会议（InternationalPediatricSepsisConsensusConference，IPSCC）于2005年发布了针对儿童的脓毒症标准，与当时的成人脓毒症标准（Sepsis-2）类似，IPSCC标准基于专家意见，并将儿童脓毒症定性为疑似或确诊的感染伴存在全身炎症反应综合征（SIRS）。儿童严重脓毒症被定义为伴有心血管或呼吸系统功能障碍或至少2个其他器官系统功能障碍的脓毒症。儿童脓毒性休克被定义为脓毒症伴低血压、需要血管活性药物或尽管使用40mL/kg或更多的静脉滴注液体进行复苏，但仍有组织灌注不足的证据。

2008年和2012年更新的脓毒症指南均包含有儿童相关内容，然而儿童脓毒症及脓毒性休克相关定义均无更新，仅在2012年指南中强调了指标的使用需要符合儿童年龄相关标准。2017年美国重症医学会发布了《儿童和新生儿脓毒性休克血流动力学管理临床实践》，该文重点阐述了脓毒症和脓毒性休克的治疗，突出之处是对新生儿部分有了详细的说明，在脓毒症和脓毒性休克的定义上依旧沿用既往。

2016年，第3届脓毒症和脓毒性休克国际共识会议修订了成人脓毒症或脓毒性休克的标准（Sepsis-3）。Sepsis-3定义通过是否存在宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍将脓毒症与无并发症感染区分开来，并将疑似感染患者的连续器官衰竭评估（SOFA）评分至少2分来确定脓毒症。在脓毒症患者中，脓毒性休克的定义是指在没有低血容量的情况下，需使用血管升压药维持平均动脉血压在65mmHg（1mmHg=0.133kPa）或更高、血清乳酸水平超过2mmol/L（18.02mg/dL）。这些标准没有根据儿科数据制定，也没有经过儿童患者的广泛验证，SOFA是否适用于儿童尚无定论，因而Sepsis-3定义并未包含儿童。

2020年，美国重症医学会（SCCM）和欧洲危重病学会（EuropeanSocietyofIntensiveCareMedi-cine，ESICM）组成专家组提出新的《拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》，指导儿童脓毒性休克和脓毒症器官功能障碍（sepsisassociatedorgandysfunction，SAOD）的管理，内容仅讨论脓毒性休克和脓毒症器官功能障碍的治疗，对儿童脓毒症和脓毒性休克的定义未做本质上修改。

自2005年儿童脓毒症和脓毒性休克定义提出以来，很大程度上是参照成人，至今亦未作出修订更新，但儿童脓毒症与成人脓毒症有重要差异，包括生命体征的年龄相关的变异性、发育中的年龄依赖性免疫功能，以及儿科特异性合并症、流行病学和结果的差异。由于全球儿童脓毒症的发生率和病死率很高，应推导并验证专门用于儿童诊断的脓毒症标准。

儿童脓毒症的IPSCC标准包括许多病情较轻的儿童，最近的文献支持SIRS标准不能可靠地识别有不良预后风险的儿童。IPSCC标准在全球范围内对资源匮乏地区的人群的适用性尚未得到严格评估，因为这些人群的疾病负担仍然最大。儿童脓毒症标准应基于来自不同临床环境的可靠、现成的数据。此外，尽管脓毒症研究的重点是需要重症监护的患者，但80%的脓毒症儿童患者最初出现在急诊科或常规住院医疗机构。因此，应考虑脓毒症儿科患者的整个医院治疗过程的连续性。这些都对新定义提出了较高要求。

2.儿童脓毒症和脓毒性休克Phoenix新标准的制定

基于上述原因