2025年医疗机构导管室医院感染管理评价标准.pdfVIP

湖北省性学会医院感染控制专业委员会湖北省预防医学会医院感染预防与控制分会联合制作•

2025年医疗机构导管室医院感染管理评价标准

项目检查内容存在问题

1、建立由科主任、护士长与兼职感控人员等组成的导管室医院感染管理小组，科主任为第一责任人，全面负责导管室医院

感染管理工作。

2、建立并完善导管室医院感染管理相关规章制度和标准操作流程（SOP），有突发意外事故管理规范与应急预案，均应落实

一、组织管理于诊疗、护理工作实践中。

3、应至少每季度对导管室医院感染防控措施落实情况进行自查，对自查结果及时总结、分析与反馈，持续质量改进。

4、应根据导管室感染特点建立人员岗位培训和继续教育制度，至少每季度开展1次培训。导管室内所有工作人员应接受感

染防控相关知识和技能的培训与考核。

1、导管室应纳入全院感染监测范围，应按相关要求监测并报告医院感染病例。

二、院感监测

2、应按照GB15982、WS/T367、WS/T368和WS/T512等开展环境卫生学监测。

1、导管室分区合理，从感染预防控制上分为限制区、半限制区、非限制区，有分隔屏障，有工作人员出入通道、患者出入

通道，洁污分开、分区明确、标识清楚。

2、导管手术间等工作区域宜采用自然通风，采光良好，门窗密闭性好，不应随意开启。选择适宜的空气消毒设备。

三、环境布局3、温度宜保持22℃~25℃,相对湿度40%～60%；无菌物品存放室温湿度符合WS310.2要求。

4、应定期对手术间进行放射防护检测，应将有害射线限制在手术患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物

质，并设有醒目警示标识及告知。

5、墙壁、天花板、地面表面光滑无缝隙，便于清洁和消毒。

1、导管室工作人员应掌握与自己岗位相适应的感染防控知识和技能，根据操作风险正确选择并使用个人防护用品，落实感

染防控措施。应掌握职业暴露处理流程。

2、医务人员进入导管室必须更换专用工作服、工作鞋，戴口罩、帽子，外出时更换外出鞋、穿外出衣。非工作人员不准随

四、人员管理意进入介入室。尽量减少进出操作间的人员和次数。

3、放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计。

4、诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规程。手术人员暂离手术间时，应注意保持手套、手术衣的无菌，一旦污染，应

立即更换。正确使用各种防护用品，减少职业暴露的机会。

1、传染病预检，对患者开展传染病症状监测和传染病（艾滋病、梅毒、乙肝等）的筛查，对筛查出的患者采取相应的感染

防控措施。

2、应急演练，应制定导管室特殊感染患者处置、呼吸道传染性疾病患者急诊手术处置的应急预案，有相应的处置流程，储

备相应的防护用品、隔离标识等，相关人员知晓并能定期演练和不断完善流程。

五、传染病相关

感染管理3、对疑似或确诊的传染性疾病以及多重耐药菌感染或定植的患者，应根据其传播途径，在标准预防的基础上，做好个人防

护工作和消毒隔离工作，要求如下：

1

（）隔离标识应明显清晰。

（2）患者的隔离及医护人员的防护措施应符合WS/T311和/或WS/T511的要求。

3

（）患者离开手术间后，应对手术间进行终末消毒。

1、手卫生的全员培训：培训计划及落实、医务人员掌握手卫生知识和正确的手卫生方法。

2、手卫生设备和设施：手卫生设施应符合WS/T313的要求。导管室区域应配置工作人员外科洗手及手消毒设备，并应配

六、手卫生管理置非手触式水龙头开关。

3、依从性、正确性监测