第九章妊娠合并症72课件.ppt

第九章妊娠合并症第四节妊娠合并急性阑尾炎学习目标1.知识目标：掌握妊娠合并急性阑尾炎炎的治疗原则；熟悉妊娠期阑尾炎的特点、妊娠合并急性阑尾炎的临床表现、诊断与鉴别诊断；了解妊娠合并急性阑尾炎对母儿影响。2.能力目标：具备对妊娠合并急性阑尾炎的基本诊治能力，对妊娠合并症能够进行正确诊断和初步处理。3.素质目标：能与患者及家属进行良好沟通，对患者进行健康教育；能开展妊娠合并阑尾炎的孕期咨询、预防等基本卫生工作。主要内容概述妊娠期阑尾炎的特点对母儿影响临床表现及诊断鉴别诊断治疗【概述】急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科合并症。可发生于妊娠各期，分娩期及产褥期少见。妊娠期子宫增大——阑尾移位，临床表现不典型，病情快，易发生并发症（阑尾炎穿孔、腹膜炎）。【妊娠期阑尾炎的特点】（一）妊娠期阑尾位置的变化阑尾的位置在妊娠初期与非妊娠期相似，其根部在右下腹麦氏点。妊娠期间，随着子宫的增大盲肠和阑尾向上、向外、向后移位，产后2周恢复到非妊娠时的位置。【妊娠期阑尾炎的特点】（二）早期诊断比较困难的原因1.阑尾炎恶心、呕吐、畏食等症状与早孕反应容易混淆。2.腹痛症状易与其他妊娠期急腹症，如卵巢肿瘤蒂扭转、右侧异位妊娠、早产、胎盘早剥、子宫肌瘤变性、右侧肾盂肾炎、右侧输尿管结石、急性脂肪肝、急性胆囊炎、肠梗阻等混淆。【妊娠期阑尾炎的特点】（二）早期诊断比较困难的原因3.妊娠期阑尾炎患者多数无典型的转移性右下腹疼痛症状，由于阑尾移位，甚至疼痛不在右下腹部位。4.正常妊娠妇女白细胞生理性升高可达15x109/L。5.妊娠期阑尾炎体征不典型，如压痛、反跳痛和腹肌紧张常不明显。【妊娠期阑尾炎的特点】（三）炎症容易扩散的原因1.妊娠期盆腔器官血供及淋巴循环旺盛，毛细血管通透性增强，导致炎症发展迅速，组织蛋白酶水解能力增强，更易发生阑尾穿孔。2.妊娠中晚期因增大的子宫将大网膜上推，妨碍大网膜游走，导致其不易把阑尾炎症包裹、局限。3.炎症累及子宫浆膜层时可诱发子宫收缩，宫缩又促使炎症扩散，易导致弥漫性腹膜炎。4.早期诊断困难，延误诊疗时机。【对母儿影响】妊娠合并急性阑尾炎可造成不良妊娠结局。阑尾炎增加流产或早产发生率，尤其是阑尾穿孔并发弥漫腹膜炎时流产和早产率可高达33%，母体并发症也显著增高。【临床表现及诊断】（一）妊娠早期症状及体征与非孕期基本相同。常有转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐、发热及右下腹压痛、反跳痛和腹肌紧张等。诊断同非孕期，可通过血常规、B超或MRI辅助诊断。【临床表现及诊断】（二）妊娠中晚期临床表现常不典型。常无明显的转移性右下腹痛。阑尾尾部位于子宫背面时，疼痛可位于右侧腰部。约80%的孕妇其压痛点在右下腹，但压痛点位置常偏高。增大的子宫将壁腹膜向前顶起，故压痛、反跳痛和腹肌紧张常不明显。妊娠期白细胞计数15x109/L时有助于阑尾炎诊断。B超为首选的影像学检查，超声无法确诊可行MRI检查辅助诊断。【鉴别诊断】妊娠腹痛是常见的症状。妊娠合并急性阑尾炎需注意与其他疾病相鉴别（如与流产、卵巢肿瘤蒂扭转、黄体破裂、右侧异位妊娠、肾盂肾炎、右侧输尿管结石、急性胆囊炎、肠梗阻等相鉴别）。还需与妊娠合并子宫肌瘤变性、早产、临产、胎盘早剥、子宫破裂等相鉴别。产褥期急性阑尾炎与产褥感染不易区分。1.妊娠期急性阑尾炎不主张保守治疗，一旦确诊，给予大剂量广谱抗生素，同时立即手术，尤其是妊娠中晚期。2.术后给予大量广谱抗生素控制感染。需继续妊娠者选择对胎儿影响小、敏感的广谱抗生素，宫缩抑制剂保胎药。3.妊娠期急性阑尾炎若漏诊易导致穿孔、腹膜炎。孕妇感染发病率及死亡率升高。妊娠期怀疑阑尾炎时放宽剖腹探查指征。【治疗】（一）一般治疗主要为抗感染治疗。选择对胎儿影响小、对肠道菌群敏感的广谱抗生素。厌氧菌感染引起的阑尾炎占75%-90%，应选择针对厌氧菌的抗生素。建议选用甲硝唑并同时与头孢菌素类抗生素联合使用。术中取阑尾分泌物或脓液行细菌培养加药敏试验，指导术后抗生素使用。同时注意维持水、电解质及酸碱平衡。【治疗】（二）手术治疗1.麻醉多选择硬膜外连续阻滞麻醉，术中吸氧和输液，防止孕妇缺氧及低血压。2.术式可选择开腹阑尾切除术或腹腔镜下阑尾切除术。除非有产科急诊指征，原则上仅处理阑尾炎而不同时行剖宫产手术。下述情况可先行剖宫产：①术中暴露阑尾困难；②阑尾穿孔并发弥慢性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫已有感染征象；③近预产期或胎儿基本成熟，已具备宫外孕生存能力。【治疗】（三）术后处理需继续妊娠者，依据细菌培养结果或经验选择对胎儿影响小的抗生素继续抗感染治疗，多需要针对抗厌氧菌的抗生素。阑尾手术后