184.PIVAS差错分析和预防措施.pdf

PI有致匆差错析和预防措施仓

摘要目的仓仓通过对院2016静脉药物配置中心PI有致匆行中差错情况进行

统计析明确差错产生的要原因并针对在的题制定相关预防措施

少和避免差错的发生从而提高疗质保证临床用药安全方法仓仓对仓PI有致匆仓

2016总计1907125袋输液处方中出的各类差错进行析,并针对性制定相

的预防措施仓通过差错析发PI有致匆仓差错要集中在电脑系统够

结果

完善方人员差错药品配置差错贴签排药差错打差错及药差错等几

个方面结论仓仓通过完善电脑系统优化工作流程强师沟通制定严格

的配置规范强药品管理业知识学注重工作惯的培养等少差错

的发生率,仓临床提供更优质的药学服仓

仓

关键词仓仓仓PI有致匆仓差错析预防措施仓

仓仓仓仓静脉用药调配中心PI有致匆Ph且r造且cy仓I次tr且v刘次ous仓致d造ixtur刘仓匆刘rvic刘s

是指在符合国际标准依据药物特性设计的操作境下过培的药剂或理

人员严格按照无菌操作程序进行括静脉营养液细胞毒性药物和抗生素药物的

集中配制而建立的集临床药学和科研一体的部门后1成PI有致匆是静脉滴注药物

管理新模式静脉药物集中配置既保证了输液质广了合理用药又优化了

人力资源真发挥了药师的业作用显示了药学业人员的技术地和值

后2成以对合理用药的情况进行改善避免出药物的浪费象效地降

后3成后4成

了患者治疗用药物的本时少了境污染于管理验

业素质人员培等综合原因在输液的调配过程中难免出差错如何完善静

脉药物配置质制体系避免差错保障临床静脉用药安全是静脉药物配置

中心的重要工作内容本文通过析院PI有致匆出的各类差错采针对性防

范措施大大少差错的发生保证临床用药的安全性仓

1资料方法仓

仓1.1仓临床资料仓

院是集疗教学科研一体的三级等院本文收集了2016院仓

PI有致匆仓配置的1907125袋输液处方依据本中心差错记录进行整理类仓

仓1.2仓方法仓

据中国药临床用药知临床静脉用药调配使用指南

等相关规定对院PI有致匆输液出的差错进行原因析总结提出相的防范

措施完善差错登记制度促进临床合理用药保证患者用药安全效济仓

2结果仓

仓仓仓仓对院2016配置的1907125袋输液处方进行统计发院PI有致匆的各类差

错总计195例差错发生率0.0102还中内部差错185例占差错94.9还出门

差错10例占差错5.1还常差错类及差错情况表1仓仓

仓

表1仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓PI有致匆差错类及差错情况仓

PI有致匆差错类仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓差错发生例数仓仓仓仓仓仓仓仓仓占比例还仓

电脑系统够完善仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓5仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓2.6还仓

方人员差错仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓16仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓8.2还仓

药品配置差错仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓60仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓30.8还仓

贴签排药差错仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓96仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓49.2还仓

打差错仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓10仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓5.1还仓仓

药差错仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓8仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓仓4.1还仓仓

3差错析仓

仓仓3.1仓电脑系统够完善仓仓院PI有致匆立时间久行初期各类题相继出

电脑系统需要断完善能达到满意程度在题如下合理嘱系

统识别全溶媒非整袋予配置嘱系统能识别电脑系统重复打

嘱青霉素类头孢类药品患者首用药系统能识别需要人工手调下

批科室进行皮试仓

仓仓3.2仓方人员差错仓仓仓药师方时工作大长时间注视电脑易产生视觉

疲劳出漏情况时在师常修改嘱和缺药等题使方错误

方药师对一些新药的信息了解够临床师开的在配伍禁忌溶媒错误

超剂使用给药途径错误给药频数错误溶媒计错误信息录入错误等

题嘱未能及时出使方错误仓

仓仓3.3仓药品配置差错仓

仓仓仓3.3.1仓原因仓

仓仓仓仓3.3.1.1仓配置间工作繁重复性大高风险高质的工作特点及封的

工作境,单调枯燥易操作人员的心理认知和防范能力下降后仓5成工作间内

噪音等扰因素较多使配置人员配置时精力集中易出差错仓

仓仓仓仓3.3.1.2仓于配药较集中连续操作时间过长因需要注意力高度集中

后6成

易导大脑过度疲乏而出配置错误仓

仓仓仓