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院静配中心流程重组分析讨论

孙祥570102

海南学院第一附属院

摘要目的对院静脉用药配制中心的差错种类进行分析，优流程，

少调配差错方法对院静脉用药配制中心2015.01-2016.06的差错记录进行

分析和统计，借鉴色标管理流程，对摆药流程进行重组，运用视觉管理少调配

差错结果院静配中心2015.01-2016.06差错32次，调配差错占到20次，

通过分析改进流程，降低差错率结论调配差错应了流程中的足，科通

过讨论分析，改进流程，规范程序，少差错

关键词差错分析流程重组色标管理

0引言

静脉药物配制中心[1]是指在符合GMP标准，依据药物特性设计的操作

境，由过培训的药人员格按照操作程序进行静脉用药集中调配的机

构院静脉用药配制中心于2015年1全面铺开，进行肠外营养液和抗肿瘤

药物的配置工作，服于27个临床科室，日均配制150袋降低静配中心

配置差错，提高临床用药安全效，特对院差错进行分析，提供改进方法

1

资料方法

1.1资料

统计院调配差错共32次，差错率0.039%，差错类别如

差错种类例数百分比

排药差错1031.3%

调配差错2062.5%

品对差错13.1%

药差错13.1%

1.2方法

据院调配流程审方→排药→对→配制→复模式[2]1嘱

审方生电脑嘱开来，药师据配伍禁忌，用法用审方，复用药合

理性2打单排药，批次全选1批次，以便于复，其中，摆药筐分篮筐绿筐，

篮筐急用药，配，绿筐配，第次，摆药好由第个人复，确

保人复3配制配制分整支配制和大规格小剂配制，需要抽出液体

或剩余药物的要打勾确认4复复人员看溶媒种类，剂，颜色，大规格

小剂是否打钩

据院差错种类分析，排药差错要分混淆厂家混淆大输液和对

电脑操作错误，打印标签错误，比如将合资表柔比星国产的表柔比星弄混将

0.9%氯钠5%葡萄糖弄混，将第的药提前审配制分析原因，这类差

错要集中在静配立久，药师对药品熟悉和对脑操作熟悉的，过

期的培训和长期的工作，已明显少这种差错类型，而且流程中排药由人

复，只人失误才会照这类差错，所以由对药品外观性状和电脑操作熟悉

的药师执行这工作可以少这类差错品对差错1例，是由复药师复

记装箱配，通过规定对配前药品处方对，已能避免这类差错

药差错1例是因药师士沟通时，士时药，第交接班时的差

错，通过规定药必由当完，已能避免这类差错院的差错要集中在

调配差错，占到62.5%，分析原因配药时防密，长期配制导缺氧，大

脑应迟钝，容易产生配制惯性，整支配制时由于药品较多，配制时既要保

证质又要保证度，对配制药师要求较高由于调配差错占总差错比例过半，

所以降低调配差错，就能极大提高院品的准确率就差错原因差错流程

进行重新梳理如

据英国心理学家JamesT.Reason提出的差错管理的种观点，即个人观

和系统观个人观认发生错误的原因是个人原因，比如，心理时常注意力

集中缺乏积极性粗心大意疏忽轻率等系统观认发生错误的原因是系

统的问题而非人的行失常是人就会犯错误，即使最好的机构内的最优秀的工

作人员都可能犯错误当错误发生，情的关键是追究谁犯了这个错误，

而是弄清系统出了什么问题以什么出这些问题从个人观点出发，差错防

范对策就是处罚犯错误的人，比如点批评教育罚款甚起诉威胁等，以

提醒当人和其他人更小心，少个人非正常行的发生从系统观出发，差

错防范对策是从组织机构的角度系统设计防御错误的机制，少犯错误的境和