121.我院静脉用药调配中心141例差错分析.pdf

院静脉用药调配中心141例差错析

郎宇，张征

(首都医科大学附属北京朝医院药事部，北京市100020)

摘要目的分析静脉用药调配中心PIVAs差错发生节人员及原因，提出改进措施，最终减少

PIVAS的差错发生率，提高静脉用药调配质量，保证临床用药安全方法收集北京朝医院静脉用药调配

中心2016年3至2016年4差错告按照差错发生率差错发生节差错内容差错发生时间

差错药品分类及引发和发差错人员进行分析结果共纳入141例差错告，总发生率0.13%，要发

生差错的节是摆药，贴签和混合调配；引起差错的人员包括药师，士和工人；差错内容要包括溶媒

错误和药品种类规格和数量错误等差错发生节要包括贴签摆药配制和配送等结论通过分析

差错发生原因，制定相应的范措施，保证临床用药更加安全效

关键词静脉药物配置中心；用药差错

致n昔伟听siso则141化昔s刘so则传刘北i化昔tion刘严严o严inph昔严传昔化听int严昔v刘nous

昔北传i含tu严刘C刘nt刘严in适u严寻ospit昔伟

，

AbstractObjectiveToreducepharmacyintravenousadmixtureCenter(PIVAs)errorsoccurimproving

thequalityofintravenousdrugaocationtoensureclinicalsafety.MethodsTheBeijingChaoyanghospital

pharmacyintravenousadmixtureservicesMarch2016toApril2016errorreporting.Accordingtotheincidenceof

errors，errorsandlinkerrors，leadingtoerrors，errorsanderrordrugclassificationandanalysisandfor

uncoveringerrorscaused.ResultsAtotalof141caseserrorsreportedinthisreportof141cases，aretwomain

，，，，，

mistakesdispensinglabeingandconfiguration.Errorscausedbypeopleincludingpharmacistsnurses

andworkers.Errorsincludesolventerrorsanderrortype，specificationandquantityofmedicinesandsoon.

Errorsoccurmainlyincludelabeing，dispensing，compoundinganddistribution，andsoon.ConclusionBy

analyzingcauses，developcorrespondingpreventivemeasures，toensuresafeandeffectiveclinicaltreatment.

KeywordsPharmacyintravenousadmixtureservices;medicationerror

静脉用药调配中心P导有致s是在符合基退P标准据药物特性设计的操作境，

过训的业技术人员格按照操作程序进行，包括全静脉营养液胞毒性药物和抗生素等

在内的静脉滴注药物配置系统是集临床应用科研一体并最大程度的保证患者用药安全

合理和开展临床药学服的要场静脉用药调配中心的建立能够规范临床静脉