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中风病学术思想传承医案分享

患者霍某，女，48岁，2021-09-09初诊。以“左侧肢体麻木2月余”前来就诊，患者2月前突发脑出血遗有左侧肢体及面部麻木，伴情绪低落，寡言少语，善惊易恐，纳眠可，二便调。舌淡暗，边有齿痕，苔薄白，脉沉。

中医诊断：中风病郁证（肝气郁滞证）西医诊断：脑出血后遗症卒中后抑郁

处方如下：北柴胡24g，麸炒枳壳15g，炒川楝子15g，醋延胡索12g，合欢花15g，百合15g，桂枝15g，茯苓15g，细辛3g，伸筋草24g，熟地黄15g，川芎10g，木瓜15g，牛膝15g，盐覆盆子15g，干姜6g，甘草3g，益母草30g，K琥珀3g。七剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

二诊：患者情绪未见明显改变，左侧面部麻木有轻微改善，近两日颈项部僵硬不适，纳眠可，二便调。舌淡暗，边有齿痕，苔薄白，脉沉。调整方药如下：北柴胡36g，麸炒枳壳10g，炒川楝子12g，醋延胡索12g，合欢花30g，百合30g，桂枝30g，茯苓30g，伸筋草30g，熟地黄15g，木瓜30g，牛膝30g，盐覆盆子15g，干姜6g，甘草3g，葛根30g，白芍12g，K琥珀6g，G淡附片5g。七剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

三诊：患者诉其肢体麻木症状明显好转，家属诉其情绪明显改善，能与人沟通，余无明显不适，舌淡暗，齿痕较前减轻，苔薄白。调整方药如下：北柴胡36g，麸炒枳壳10g，炒川楝子15g，醋延胡索12g，合欢花30g，百合30g，桂枝30g，茯苓30g，伸筋草30g，熟地黄30g，木瓜30g，牛膝30g，盐覆盆子15g，干姜9g，甘草3g，葛根30g，赤芍15g，红花6g。七剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

按语：患者虽因左侧肢体麻木前来就诊，观其但其表情苦闷，面色晦暗少泽，语声沉闷，情志不畅之象尤为突出。《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病多生于郁。”故情志因素可影响身心也可做为疾病的首要表现。《神农本草经》中记载：“柴胡，气味苦平无毒，主心腹肠胃中结气。”叶天士也曾提到：“柴胡气平，秉中正之气……气味轻升，阴中之阳，乃少阳也。”故柴胡质轻，升达胆气，胆气条达则肝气疏。郁久化火，而枳壳气味酸苦微寒无毒，酸以敛肝，属肝之主味，寒可清火，以防肝之郁火，患者平素善惊易恐，胆气亏虚，心神不收，加琥珀以安神镇惊，合欢花解郁以安神，百合味苦入心，宁心安神。患者长期情志不畅，气血不调，气为血之帅，气止则血止，故可内生瘀血。一方面川楝子、醋延胡索入肝经调畅气机，气行则血行，故亦有活血化瘀之效，另一方面川芎为血中气药，辛温苦燥，可增行气活血之效。桂枝、茯苓、益母草三者均可温通血脉，行气利湿，再加细辛温经散寒，温通四肢经络之寒，伸筋草舒筋活络。结合今年运气因素，太阴湿土司天，《素问?五常政大论》记云；“太阴司天，湿气下临，肾气上从，黑起水变。”陆懋修于《〈内经〉运气病释》中提到：“岁宜以苦燥之、温之，甚者发之、泄之。此言湿宜于燥，寒宜于温，味必用苦者。苦从火化，正用苦之阳也。而及其湿寒既化为热，又必有以发泄之。”加之患者舌脉表现，再加备化汤一方，方中熟地味甘，性温，入肝肾经，补益肝肾，填精益髓。茯苓利水渗湿，覆盆子益肾固精，一渗一敛，祛邪而不伤正。木瓜、牛膝通利关节，干姜辛温以疏地黄之滋腻，甘草调和诸药。二诊：患者情绪诉未有明显改变，调整药物及用量，北柴胡加至36g，合欢花、百合均加至30g，肢体麻木转筋有轻微改善，加木瓜30g，牛膝30g，近两日颈项部僵硬不适，葛根延引藤蔓，则主经脉。故加葛根宣统筋脉，白芍缓急止痛，观其舌脉，舌象改善不明显，考虑患者气虚，气不化津，造成齿痕，故予淡附片冲服，桂枝、茯苓加至30g，以利温阳化气利水之效。三诊：患者诉肢体麻木症状明显好转，家人诉其情绪明显改善，易与人沟通，观其舌苔脉象，舌淡暗，齿痕减少，故增加赤芍、红花之品以活血化瘀。