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中风病学术思想传承——治疗失眠医案赏析

《景岳全书·不寐》云：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”可以看出失眠与精神心理疾病有着密切的关系。情志不遂，肝气郁结，日久郁而化热，热邪上扰心神，则不寐。结合临床，有情志问题的患者常伴有失眠症状，因此**老师认为治疗失眠要重视对情志疾病的调节。其在诊疗过程中灵活运用百合地黄汤加味治疗失眠，常取得较好的疗效。

医案举隅：**老师治疗郁病医案：孙某，女，年约五旬余，退休职工。于2020年9月2号以“睡眠欠佳1个月为主诉”就诊于门诊，患者自述近1月以来因情志不遂出现失眠，入睡困难，多梦易醒，头昏沉，晕胀，心烦心悸，情绪低落，多思多虑，易紧张，坐立不安，五心烦热，呃逆嗳气，纳差，二便尚调。否认其他重要病史，有磺胺药过敏史。已经绝经5年余。按其脉，脉象弦数，舌质暗红，舌苔薄黄，欠润。查体示：神志清，精神不振，语言清晰流利，肢体肌力肌张力正常。HAD17分。辅助检查：肝肾功血脂血糖无异常，甲状腺功能正常，甲状腺彩超示：甲状腺结节。心电图示：轻度心肌缺血。根据患者病情，中医诊断为郁病，辨证为肝经郁热、心神不宁证，西医诊断为焦虑状态，甲状腺结节。根据患者病情，郁病为主，且久郁化热，当治以疏肝清热，解郁化火，宁心安神。处方如下：百合12克，地黄18克，柴胡9克，栀子12克，炒酸枣仁20克，知母12克，远志15克，薄荷12克，合欢花12克，柏子仁20克，佛手15克，茯苓12克，炙甘草12克，水煎服，共7剂。患者于9月10号前来复诊，述病情稳定，失眠改善，余症状较前均有好转，舌苔薄黄，脉象弦数，上方去薄荷、栀子加麦冬18克，清心除烦，滋阴润燥。后连续复诊多次，方药略作加减，诸症状大有好转。从本案中可以看出，患者失眠的根本原因在于情志不调，病位在肝。

失眠的概述

失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要的表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。导致失眠的原因有很多，一是情志不遂，肝郁化火，火邪扰神则失眠，二是饮食不节，脾胃受损，运化失常，化生不足致失眠，三是病后、年老体虚，神失所养而失眠，四是先天禀赋不足或劳逸失调，水火不交而神不安。《灵枢·口问》载有“卫气昼日行于阳，夜半行于阴……阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽而阳气盛，则寤矣”，可见其主要病机为阳盛阴衰，阴阳失交，阳不入阴而失眠。其中，情志不遂与失眠有密切联系，临床上不乏因情志失调而导致睡眠欠佳的病人。

情志与失眠的关系

情志疾病会导致失眠，失眠也会引起情绪变化。情志不遂，肝气郁结，日久郁而化火，邪火扰动心神，神不安则不寐；情志过极可引起脏腑功能失调，心火热炽，扰神而不寐；或由暴受惊恐，致心虚胆怯，神魂不安，如《沈氏尊生书·不寐》云：“心胆俱怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不眠。”若心神自安，情志畅达，自可昼醒夜寐，规律如常。同时长期失眠患者通常也伴随烦躁易怒、多思多虑等焦虑抑郁状态，可见两者之间相互影响。

辨证论治

根据患者入睡困难，多梦易醒，头昏沉，晕胀，心烦心悸，情绪低落，多思多虑，易紧张，坐立不安，呃逆嗳气等症状体征，老师分析，病因为情志不遂，病位主要在肝，肝气郁结，日久化热，辨证为肝经郁热，心神不宁证。患者长期情志失调，故情绪低落，多思多虑，郁而化热，则扰心神，故眠差多梦，心烦心悸。邪热上扰清窍，故头昏沉，晕胀，肝气犯胃，胃气失于和降，清气不升，浊气不降反而上逆，所以呃逆嗳气。治疗上在百合地黄汤基础上加入疏肝安神药，疏肝解郁，清热宁心安神，从调畅情志入手，组方精良，临床疗效显著，案中患者服后，症状明显好转。

**老师常用百合地黄汤治疗失眠。

该方出自张仲景的《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》，原文为：百合病，不经吐、下、发汗。病形如初者，百合地黄汤主之。所谓百合病，其症状不一，主要和情志类疾病有关，案中患者症状可归于百合病范畴，应用百合地黄汤加味治疗此类情志病变往往取得较好疗效。

百合地黄汤原方药物组成：百合七枚（擘）（24g），生地黄汁一升（24g）。古代用法：以上水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内地黄汁，煎取一升五合，分温再服。中病，勿更服。大便当如漆。从单味药来看，百合养阴润肺，清心安神，《英医梅滕更医方汇编》云：“百合根质似人之脑，其花昼开夜合，乃草木之有情者，性能清热消郁、解脑髓之痹痹，盖谓脑髓不仁、知觉运动失常之词，补元气之虚，故用以为此病之主药”。地黄清热凉血，养阴生津，两者相伍，清轻平润，养血益气，使五脏真元通畅，内热外泄，失调之机恢复，共为君药。

本案例中由于患者情志不遂，肝郁之象明显，遂加臣药柴胡、薄荷行气疏肝解郁。患者眠差，心神不安，故方中配伍酸枣仁、柏子仁，二者味甘质润，入心、肝经，用以