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无导线起搏器术中发生心内膜夹层的危险因素分析

摘要

目的

探讨无导线起搏器植入术中发生心内膜夹层的危险因素。

方法

本研究为前瞻性观察性研究，连续纳入2019年12月至2024年5月于新疆医科大学第一附属医院接受无导线起搏器植入术的患者。收集患者的一般临床资料，如年龄、体重指数、既往基础病史，左心室射血分数（LVEF）、左心房内径等超声心动图指标，手术分组（根据术者手术熟练程度，按患者手术时间进行分组），术中释放无导线起搏器的右心室间隔部位等。观察术中是否发生心内膜夹层，通过单因素及多因素Logistic回归分析与术中发生心内膜夹层的关联，进一步绘制受试者工作特征（ROC）曲线观察单独指标与联合指标的预测性能。

结果

共纳入573例成功植入无导线起搏器患者，年龄75（65，82）岁，其中男338例（58.99%，338/573），左心房内径为38（35，40）mm，LVEF为61.90（58.96，63.69）%，既往冠心病史129例（22.51%，129/573），糖尿病史116例（20.24%，116/573），高血压史299例（52.18%，299/573）。术中发生心内膜夹层13例（13/573，2.3%），多因素Logistic回归结果显示，年龄（OR=1.09）和高位室间隔（OR=8.06）是术中发生心内膜夹层的独立危险因素，术者熟练程度（OR=0.42）、左心房内径（OR=0.87）、LVEF升高（OR=0.89）是独立保护因素。年龄的ROC曲线下面积（AUC）为0.701（95%CI?0.569~0.834），LVEF的?AUC为0.672（95%CI?0.546~0.798），左心房内径的?AUC为0.699（95%CI?0.525~0.874），手术分组?AUC为0.785（95%CI?0.696~0.874），间隔部位?AUC为0.605（95%CI?0.484~0.725），上述指标联合?AUC为0.908（95%CI?0.856~0.960）。

结论

年龄升高、LVEF下降、左心房内径偏小、高位室间隔和术者不熟练是无导线起搏器植入术中发生心内膜夹层的独立危险因素，以上联合预测效能较高。

无导线起搏器具有微创、无导线、无囊袋等优势，但因术中递送系统的内径较粗，仍有4%左右的不良事件发生率，主要为心脏压塞或穿孔（1.6%）、假性动脉瘤等血管相关并发症（0.7%）[1-4]。其中心内膜夹层是近期报道的严重并发症之一，虽然发生率不高，但仍是无导线起搏器的主要安全问题之一，不仅影响手术成功率，还有可能增加心脏穿孔的风险[5]。

心内膜夹层是指心脏内膜下形成血肿或分离，通常由器械操作不当、心脏壁薄弱或患者自身解剖结构异常等因素引起。心内膜夹层不仅增加了手术风险，还可能导致心脏穿孔、心脏压塞，甚至危及生命[5]。因此，深入探讨无导线起搏器术中发生心内膜夹层的危险因素，对于提高手术安全性、减少并发症、优化患者预后具有重要的临床意义。本研究旨在通过分析大量无导线起搏器植入手术病例，结合患者的一般人口学信息、超声心动图检查结果、既往基础病史等多维度资料，全面评估与心内膜夹层发生相关的潜在危险因素，为无导线起搏器的安全植入提供科学依据，提升手术成功率和患者安全性。

资料和方法

1．研究对象：

本研究是前瞻性观察性研究，连续纳入2019年12月至2024年5月在新疆医科大学第一附属医院行无导线起搏器植入术的患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②入院行无导线起搏器植入术。排除资料不全患者。本研究通过新疆医科大学第一附属医院伦理委员会审批（伦理号：231124-05），所有患者均签署知情同意书。

2．手术过程：

患者取平卧位，常规消毒铺巾，心电、血氧、血压监护。2%利多卡因局部麻醉穿刺区，穿刺右侧股静脉，置入8F鞘管（504-608X，美国CordisCorporation公司），沿鞘管送入长导丝及猪尾导管至上腔静脉，将猪尾导管送至右心室，行右前斜30°及左前斜45°右心室造影，充分显示右心室解剖。撤出8F鞘管，更换16F鞘管预扩后更换为无导线起搏器外鞘至右心房侧，将输送系统沿外鞘送入右心房，调节头端，送入右心室中间隔，再次行造影观察头端贴靠是否良好，观察是否有心内膜夹层现象，于右心室间隔处释放无导线起搏器（Micra，美国美敦力公司）。牵拉试验观察起搏器固定是否牢靠，达到至少3/4个固定装置未见明确移动，以脉宽0.5ms，感知灵敏度2.0mV测试起搏装置，调整起搏阈值、阻抗、R波振幅。若电学参数欠佳，则需回收无导线起搏器并重新定位和释放；若测试结果良好则剪断栓绳，完全释放无导线起搏器，撤出鞘管，缝合切口，加压包扎股静脉穿刺区[6]。根据术中造影观察无导线起搏器头端与室间隔贴靠情况时是否有造影剂滞留现象判断患者是否有心