医疗文书质量管理制度.docx

医疗文书质量管理制度

一、目的和依据

为了提高医疗文书质量，规范医疗文书的书写和管理工作，确保医疗文书的真实性、准确性和完整性，制定本医疗文书质量管理制度。

本制度依据国家相关法规、法律和标准，结合本医疗机构的实际情况制定。

二、适用范围

本制度适用于医疗机构的所有与患者相关的医疗文书的书写和管理工作。

三、职责和义务

3.1医疗机构

医疗机构应建立健全相关制度，明确医务人员书写医疗文书的要求和规范，并进行培训，确保医务人员熟悉和按照规定操作。

医疗机构要组织定期的内部质量检查，对医疗文书进行审核，发现问题及时进行整改并记录。

3.2医务人员

医务人员应按照医疗机构的规定，正确、完整地书写患者相关的医疗文书，确保文书内容真实、准确。

医务人员要定期参加相关文书书写和质量管理的培训，不断提高文书写作和管理的水平。

四、医疗文书的要求和规范

4.1真实准确

医疗文书应真实准确地反映医务人员对患者的诊断、治疗、护理等情况，不得故意虚构、删除或篡改信息。

4.2完整详细

医疗文书应包含患者的基本信息、诊断结果、治疗方案、病情观察等内容，确保完整详细。

4.3规范书写

医疗文书应书写规范，字迹清晰，内容严密，不得有涂改或错别字，不得随意加添个人意见和评价。

医疗文书中的缩写需标注出其含义，并保持统一。

五、文书管理

5.1文书存档

医疗机构应制定文书存档和管理规定，确保医疗文书有序存档，并设立专门的存档室进行管理。

5.2文书查阅

医疗机构应建立文书查阅制度，规范文书的查阅权限和程序。

查阅者应依法取得许可，遵守医疗机构保密规定，不得将文书内容外泄。

5.3质量审查

医疗机构应定期进行质量审查，对医疗文书进行审核，及时发现并纠正存在的问题。

六、附则

本制度的解释权归本医疗机构所有，并由相关部门负责制定和解释调整事项。

本制度自颁布之日起生效，并根据实际情况进行修订和完善。