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内瘘留置针建隧道临床实践经验分享
一、内瘘扣眼穿刺的优点
使用扣眼有诸多优点，比如：
1.扣眼成型后，钝针穿刺，患者无针刺之苦；
2.护士也不再发愁穿刺问题；
3.血管距离皮肤太深会导致穿刺困难，传统的做法是将血管表浅化，这样不仅仅是需要较为复杂的手术，而且手术后疤痕也会影响内瘘的使用，扣眼成型则可轻易解决；
4.高位内瘘可穿刺的范围有限，扣眼优越性不言而喻；
5.反复穿刺势必对血管造成频繁损伤，则狭窄、闭塞、血栓、夹层、瘤样扩张等并发症问题随之而至，有了扣眼无需反复穿刺，则可以有效规避上述风险；
6.内瘘上的扣眼也可以作为PTA入路等。
当然，扣眼穿刺也可能存在一些问题，比如继发感染，比如造成局部狭窄，比如继发血栓，比如存在潜在出血等风险等。
理论上说应该是这样的，一提及扣眼穿刺，同道们都会如是说，但是笔者单位以及由本人推荐的兄弟单位几乎所有维持性血液透析患者都在使用扣眼，觉得实际操作中并发症极少。
除有个别患者发生穿刺点附近的血管狭窄，甚或并发血栓形成，但是较传统绳梯法、区域法还是少得多；
患者一旦接受扣眼儿透析，就难以回归传统穿刺透析啦！试想一下也真是的，每周6针，每年52×6＝312针，人和血管都不会乐意接受的。
在使用过程中，笔者以为扣眼的最大问题是扣眼成型，而不是扣眼使用的上述问题。
二、定点穿刺法建扣眼的弊端
目前扣眼成型，绝大多数就是指派有经验的护士带领护理小组，定点定向反复锐针穿刺，直至形成窦道，即扣眼儿成型。
“定点定向”穿刺说起来容易，做起来难，定点问题不大，定向似乎没有那么容易，所以才指令经验丰富的高年次护士姐姐来完成，反复穿刺患者疼痛难免，更主要的是窦道难免有点点偏颇，日后使用就会不那么顺当，更重要的是，可能会增加狭窄和血栓的风险。
三、B超引导下留置针建隧道的实践
那有没有现成的不需要重复穿刺的办法呢？有，放个特制的“图钉”，堵住扣眼儿，直至成型。
国外文献上有，国内手头上似乎没有那枚“图钉”供同道使用。
所以笔者才苦思冥想，觉得能不能在内瘘上留置个留置针呢，那样形成的窦道一定是“定点定向”的，那样一次成型的扣眼儿一定很漂亮，就像锁边机一次锁出的纽扣眼，张一针李一针缝出的扣眼儿岂敢跟其做比啊！
更主要的是在没有扣眼成型前，可以直接经留置针进行血液透析，一定程度上替代了部分中心静脉留置导管的作用。
穿刺技术不行，所以想到了超声，她让我清清楚楚，毫不含糊地进针，只给患者带来必要的损伤和痛苦，多余的一点点都不给。
穿刺前局部注射一点点利多卡因，就这点痛苦。
按照行话说，这就是平面外引导穿刺。
平面内引导，横顺结合，准确无误，敢和最牛的护士姐姐叫板。
尼普洛留置针是现在能找到的，缺陷很多，没有夹子，找个别的夹子替代，图中的缺口是我术中剪开的。
尾巴上带个肝素帽，有弹力海绵，封管时无需打开肝素帽。
包敷时用无菌透明贴膜覆盖，可以便于观察。留置针末端用灭菌纱块包裹。
2018.03.27.术后第1天即刻实战演练，泵控流量不错。
旭化成这款CRRT机器血泵最高限制250ml/min，轻易抵达上限。改良的CRRT治疗10小时。
应该又开始有人担心啦，刘老师，会不会形成血栓?会不会出血?会不会感染?会不会狭窄?会不会毁了内瘘?……
有可能，但是毕竟就是个留置针么，我期望留置1到2周，形成窦道即OK??，仔细观察吧，毕竟是有数的几天！
怕堵了，勤抗凝吧，按照植入心脏瓣膜常规抗凝应该不会有问题的，因为毕竟就是14天。
何况我们可以封管，我测量过了，尼普洛这款留置针容积仅有0.6ml，多封几次肝素，封管前可以把其中肝素推入血液也没有多少量，可以局部封管和全身抗凝一举两得。
具体怎么操作，需要摸索。
怕堵了，勤观察吧，每次封管的同时必然就顺便观察啦。
还有每天超声查看留置针及内瘘血管的情况，一旦发现问题，及时解决在萌芽状态。
有没有更多成熟的套路?就这些，有了新的经验会及时分享大家的。
笔者留置针肝素封管方法：
1.频次：4小时一次(每天6次)；
2.浓度：共识封管推荐浓度，10mg/ml(稀释方法，用10ml注射器抽取1支下面规格的肝素+8ml生理盐水，即稀释至10ml)；
3.用量：每个留置针(管腔容量0.6ml)注入1ml上述肝素盐水；
4.方法：由回弹海绵的肝素帽后面直接注入即可；
每天总量：15000u。
理论依据：肝素的常见规格：12500u(100mg)/2ml；肝素的半衰期：1～4小时，平均1.5小时；肝素的每天总量：30000～40000u。
特别声明：这仅是笔者的具体做法，绝对不是共识，更不是指南。
2018.03.31，留置第5天，第二次使用。
泵控流速240ml/min，改良CRRT10小时。
2018.4.2.留置第7天，行血液透析，穿刺针局部稍发红。就此，除密切观察相关项目外，建议涂抹喜辽妥软膏。
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