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好学近乎知，力行近乎仁，知耻近乎勇。——《中庸》
科室__________病房________病案号
识，作出选择
勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备
医【术前诊断】
师
。
_________________
告
知【拟手术指征】（手术禁忌症）
。
_________________
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）
根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
。
_________________
【建议拟行手术名称】
【手术目的】
【手术部位】
【拟行手术日期】
学而不知道，与不学同；知而不能行，与不知同。——黄睎
。
【拒绝手术可能发生的后果】
。
【患者自身存在高危因素】
。
_________________
【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新型农
村合作医疗□超过千元
。
_____________
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
□1、
□2、
□3、
□4、
□5、
□6、
□7、
□8、
□9、
□10、
子曰:“知者不惑，仁者不忧，勇者不惧。”——《论语》
其他：
。
___________
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备
及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术
意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的
局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完
全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后
果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
【术后主要注意事项】
。
__________________
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委
托代理人理解了上述信息。
经治医师签字:________签字时间：年月日___时___分签
字地点：
术者签字：____________签字时间：年月日___时___分签
字地点：
患
我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已
者
就__________________________________________________________
及
(请填第()到()项)医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能
太上有立德，其次有立功，其次
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