顽固性低氧血症的诊治策略.ppt

对于病因明确、病史典型的ARDS，或许诊断并不难。但在临床工作中，我们也会遇到类似下面这样的病例：患者女性，86岁，既往有高血压病、2型糖尿病、冠心病、慢性心功能不全病史。因“溺水后呼吸困难3小时余”入院。无创机械通气，FiO260%，SpO290%，2小时后SpO282%，进行性低氧血症，气管插管、继续通气。床边胸片如右图：床边心超：EF0.45。床边心电图：心肌缺血改变。BNP：75pg/ml。诊断调整？治疗方案调整？第21页，共59页，星期日，2025年，2月5日顽固性低氧血症病因解剖学分流明显增加：解剖学分流引起的低氧血症，由于其通气/血流比值为0，氧疗难以奏效。可引起解剖学分流的疾病：右向左分流的先天性心脏病、肺动静脉瘘、肺不张、肺实变、ARDS等严重的弥散功能障碍：严重的肺纤维化第22页，共59页，星期日，2025年，2月5日顽固性低氧血症的呼吸力学改变肺静态力学的改变：肺顺应性降低疾病早期：由于间质性肺水肿、肺单位塌陷、气道阻塞以及肺泡表面活性物质灭活导致。疾病晚期：由于肺内胶原的沉积导致。气道阻力的改变：气道阻力增高可能由于包绕支气管的支气管血管管腔发生水肿导致。机体内的一些炎性介质也能诱导支气管的收缩。第23页，共59页，星期日，2025年，2月5日顽固性低氧血症诊断顽固性低氧血症是指氧疗难以纠正的低氧血症。吸入氧浓度高于35%条件下，PaO27.33kPa吸入氧浓度提高20%（氧负荷试验），PaO2升高不超过1.33kPa第24页，共59页，星期日，2025年，2月5日顽固性低氧血症治疗病因治疗，控制感染氧疗机械通气治疗（无创/有创）PEEP肺复张治疗ECMO（体外膜肺氧合）药物治疗支持治疗第25页，共59页，星期日，2025年，2月5日顽固性低氧血症的一般治疗基础疾病的诊断和治疗血流动力学治疗抗感染治疗避免医源性并发症第26页，共59页，星期日，2025年，2月5日氧疗氧疗目的：提高PAO2，降低呼吸功和心肌功给氧方式和方法：鼻导管、面罩、面罩加储气袋FiO2的估计第27页，共59页，星期日，2025年，2月5日有创机械通气治疗（一）

低潮气量通气策略CT等影像学提示ARDS患者的肺呈重力依赖性的密度增高影，渗出、肺不张和正常肺交错在一起。常规潮气量（10-12ml/Kg）通气治疗时，大部分气体进入顺应性好的肺区，导致或加重肺损伤。低潮气量通气策略：潮气量设定6-8ml/Kg，以避免VALI的发生。第28页，共59页，星期日，2025年，2月5日有创机械通气治疗（二）

允许性高碳酸血症策略一定水平的CO2潴留可被机体代偿，不会对机体造成严重伤害，可以允许PaCO2在一定范围内增高和pH适度降低。清醒患者很难接受PHC，对于轻中度ARDS患者并不需要严格实施PHC。严重心律失常、上消化道出血、肾功能不全、意识障碍患者，实施PHC需谨慎。脑水肿、脑血管意外和颅内压增高者禁忌实施PHC。第29页，共59页，星期日，2025年，2月5日有创机械通气治疗（三）

模式选择容量预设性机械通气：最初的潮气量定为6ml/kg标准体重，吸气峰流速一般至少设为1-1.2L/s。压力控制性机械通气：对常规容量预设通气模式所加PEEP无反应的严重低氧血症ARDS患者或在常规通气模式下需要过高气道压或PEEP的患者，可考虑使用压力限制在30-40cmH2O的PCV。反比通气（IRV）：可能改善吸气气流的分布及气体交换；可用于VC和PC模式。其他：双水平模式、高频通气、高频振荡通气、俯卧位通气等。第30页，共59页，星期日，2025年，2月5日呼气末正压通气（PEEP）PEEP的作用机制：防止肺泡萎馅，改善通气/血流比，减少肺内分流；增加功能残气量，改善氧合；增加肺泡内压，减少液体渗出；促进肺泡表面活性物质生成；防止肺泡周期性塌陷和复张引起剪切力，避免发生VALI最佳PEEP治疗作用最好而副作用最小的PEEP水平；确定方法：主张以静态压力-容积曲线的低位拐点加2-3cmH2O第31页，共59页，星期日，2025年，2月5日根据FiO2设定PEEP值第32页，共59页，星期日，2025年，2月5日肺复张治疗肺复张：通过增加跨肺压，使原已不张的肺泡单位重新复张的过程。肺复张的疗效决定因素：肺损伤的程度、肺动力学及机械通气参数的设置。禁忌：血流动力学不稳定、肺大疱、行胸腔闭式引流患者以及病程在5-7日以上患者。肺复张方法：CPAP（持续肺泡内正压）法：设定CPAP至30-50cmH2O，维持30-40s，再调回原通气方式。PC+CPAP法：设定PEEP至