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医疗质量与安全管理档案
科室：创伤关节骨科__
年度：2022年度__
要求
1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组。
2、本工作记录本由质控医生负责保管。
3、科室每年度要制订年度医疗质量与安全管理计划，根据每月会议内容制定下月管理重点。医疗质量控制指标要细化，分配落实到管理人，并每月监控。
4、每月至少召开一次“科室医疗质量与安全管理例会”，对质控指标进行汇报、分析，并做好会议记录。会议要求科室全体医务人员参加。每半年进行一次总结。
5、科室会议内容应当包括：上个月需要改进问题的整改情况反馈，本月的质控指标情况反馈，针对本月质控情况制定的整改措施等。
5、以疾病诊疗指南、医院疾病诊疗规范、临床操作规范以及科室医疗质量管理指标为质量评价标准。
6、对于医务科及质量管理科的检查反馈，科室要制定针对性整改措施，并列入医疗质量与安全管理计划。
目录
1、科室医疗质量与安全管理小组成员及职责
2、科室医生情况一览表
3、科室护士情况一览表
4、科室质控小组工作制度
5、医院和科室质控指标
6、科室医疗质量与安全管理小组工作计划
7、科室医疗质量与安全管理会议记录
8、科室医疗质量与安全管理小组总结（半年/年度）
一、科室医疗质量与安全管理小组成员及职责
科室医疗质量与安全管理小组工作职责
1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。
2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。
3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。
4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。?
5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改体现医疗质量的持续改进、
6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。
组长：程**
组长职责：做为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。
组员：柯**、郑**
组员职责：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。
二、科室医生情况一览表
序号
姓名
性别
职称
职务
毕业时间
毕业学校
学历
备注
1
2
3
4
5
6
7
三、科室护士情况一览表
序号
姓名
性别
职称
职务
1
护士长
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
四、科室质控小组工作制度
1.质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2.质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
3.对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；
4.对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
五、医院和科室质控指标
2022年**区人民医院质量与安全管理指标体系（试行）
序号
质量与安全管理指标
目标
1
医疗核心制度落实率
100％
2
院内急会诊到位时间
≤10分钟
3
门诊与出院诊断符合率
≥90％
4
三基三严技术操作考核合格率
100％
5
平均住院日
6.5天
6
住院超30天患者病情分析率
100％
7
CT、MRI检查阳性率
≥60％
8
住院危重患者抢救成功率
≥80％
9
药品收入占医疗总收入比例
≤30%
10
住院患者抗菌药物使用率
≤60%
11
门诊患者抗菌药物处方比例
≤20％
12
抗菌药物使用强度（DDD）
≤40DDDs
13
基药比
≥45%
14
抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率
≤30％
15
开展成分输血比例
≥100％
16
输血适应证合格率
≥90％
17
患者各类知情同意书签署率
100％
18
术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到
100％
19
符合进入临床路径标准的患者入组率
≥50％
20
符合进入临床路径标准的患者入组后完成率
≥70％
21
甲级病案率
≥
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