不良事件药房发错药学习记录.docVIP

本月科室不良事件发生

（一）事情经过

2024年5月2日14：20护士应**接门诊患儿治疗用药时，发现药房将阿莫西林克拉维酸钾1.2g错发成头孢噻肟钠1.0g，护士核对时发现，立即指引患者家属重新更换回阿莫西林克拉维酸钾1.2g，再次双人核对后使用。

护士讨论发言：

应**：当时拿到药看了处方单发现药物发错了，立马和药房进行了沟通。

杨**：这一点值得表扬，及时发现了药房的错误，拿到药物我们要核对处方单以及电脑医嘱。

叶**：药房发错药的事情经常会有的，叫家属去药房换过药，家属就会不满，这种怎么避免？

杨**：打电话给药房老师态度和蔼一点和他们沟通说：“麻烦老师过来核对一下药物”不要叫家属自行去药房换过药物。

龚**：那药房经常多发少发药物，该怎么处理？

杨**：这样的话，以后接到药物核对电脑医嘱，处方单以及输液单，有问题的话立即联系药剂科并手机拍照留底。

应**：好的，那我们立即执行。

(三)杨**护士长总结：这个事件也同时提醒我们，大家接到家属的药物过来更要认真核对医嘱，处方单，输液单，药房审核不认真，核对不到位，大家不要疏忽大意抱着侥幸心理，第一关口没卡好，我们要更加的仔细。同时药房加强监管与督查，避免事件再次发生，我们护士严格落实查对制度，保持慎独精神。

二、安全知识学习

检验标本采集、标识查对、接收、安全运送和处置程序（详见课件）。