医院培训课件：《压疮创面的护理》.pptx

压疮创面的护理;;压疮的概述;

压力性溃疡的定义：由于局部组织长期受

压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使

皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。（1989年NPUAP）

压力性溃疡的新定义：指皮肤或深部组织

由于压力，或压力混合剪切力及/或摩擦力作用

引起局部损伤，常发生在骨隆突处。（2007年

NPUAP）;2016年4月13日，NPUAP(美国国家压疮咨询委员会）宣布：将术语“压力性溃疡”改为“压力性损伤”，并对其分期进行更新。

压力性溃疡改为“压力性损伤”：这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。

之前的分期系统中，Ⅰ期压疮和深部组织损伤描述为局部组织损伤，但表皮完整；而其他分期中却描述为开放性溃疡。若将压疮的每个阶段损伤均定为压力性溃疡会导致观念混乱。

;压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。

该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，可能会伴有疼痛感。

将医疗器械相关压力性损伤和粘膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴。

褥疮压疮压力性溃疡压力性损伤

;压疮的概述

;压疮伤口的评估;

提供压疮创面的现状资料，以供医护人员作为检讨及计划治疗护理的参考。

以相同的方法及工具去评估压疮创面，可以避免临床人员的偏见或难以沟通。

估计治疗时间及可能花费的金钱。

作为医护人员的沟通，彼此可相互讨论。

;整体评估：皮肤受损的原因；伤口持续时间；影响伤口愈合的因素（全身性因素、局部性因素）

局部评估：伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口边缘及周围皮肤状况、伤口有无感染、疼痛;不同的压疮伤口;

伤口内各种组织的比例可用25%、50%、75%及100%来表示,如伤口内肉芽组织占50%,坏死组织50%。;伤口渗液量：

无渗出指24小时更换的纱布干燥;

少量渗出是指渗出量少于5ml24h.每天更换1块纱布;

中等渗出是指渗出量在5ml～10ml/24h,每天至少需要1块纱布但不??过3块;

大量渗出是指渗出量超过10ml/24h,每天需要3块或更多纱布。进行伤口渗液量评估时要注意伤口本身使用敷料的吸收性。

;伤口渗液的性状：

血清性渗液清亮透明,主要成分为血清含有少量细胞;

血性渗液通常为红色,主要成分为红细胞,含有血液的其他成分;

浆液性渗液为淡红色清亮液体,主要成分为红细胞;

脓性渗出液为黄绿色黏稠液体,主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。评估时应注意到部分伤口的渗出液可能是混合性的。

;渗液的气味：血清性、血性、浆液性渗液通常无特殊气味

脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。

金黄色葡萄球菌感染时为粪臭味,

铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)

感染时为腥臭味。;伤口渗出量多时，要严格管理渗出液，避免渗液浸渍伤口边缘及周围的正常皮肤。从而出现延迟愈合、伤口扩大、形成灰白皮肤样变或色素沉着。

;伤口边缘通常紧贴伤口基底,如伤口边缘发生了与基底分离或向内卷曲则提示伤口可能发生变化(如伤口有潜行或上皮生长受阻等)。

;伤口周围皮温高提示可能已发生感染；

伤口周围皮肤的颜色苍白且皮温低或颜色变紫且周围皮肤肿胀明显，提示局部组织循环障碍。

;渗出液增多,渗液颜色与黏稠度发生变化;

伤口腐肉增多;

肉芽组织生长不良;

伤口周围发热;

糖尿病患者突然血糖含量升高;

疼痛或敏感;

异味;

伤口变大或出现新的损伤。;压疮伤口的测量;常用的测量伤口的工具

测量伤口表面大小的工具：厘米制纸尺、厘米塑胶尺

测量深度：无菌的长棉签、探针

照相机：直接取得伤口的真正照片要注意每次拍照的距离和角度保持一致;伤口表面测量：用尺测量伤口的最长和最宽处。

伤口深度测量：仔细的洗过手或戴无菌手套，将无菌细棉签垂直于伤口表面放入伤口的最深处,令镊子平齐于伤口表面夹住棉签,或将食指放在棉签上方与皮肤表面平齐的那一点，拿出棉签,测量棉签头到镊子或食指头的长度。;伤口的测量;伤口的测量;伤口潜行测量：将无菌消毒长棉棒沿着伤口边缘深入至能到达的最深处,棉棒与皮肤表面平齐点到棉棒头的距离即为潜行深度。

潜行基底部呈隧道型分布,以病人的头部为12点、足部为6点,按顺时针方向测量与记录。

例如：潜行11点至3点、深度4cm

;相机拍摄照片

相同部位

相同角度

相同距离

相机显示日期

伤口尺上注明患者姓名、日期、诊断、伤口大小及其它有价值的信息

;压疮伤口的处理;解除局部皮肤的压力与剪切力,减少局部的摩擦力。同时,密切观察局部皮肤的颜色变化,有无水疱、焦痂形成。

伤口