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基本医疗保险异地就医备案个人承诺书

姓名

性别

联系电话

身份证号码

参保地

就医地

人员类别

□异地安置退休人员

□异地长期居住人员

□常驻异地工作人员

参保地异地就医备案告知书

1.参保人应在出院结算前办理异地就医备案。2.异地就医备案可在线办理，请选择对应的备案类型填写办理材料。3.异地就医时持医保电子凭证或社会保障卡就医。（参保地可结合实际修改完善）

承诺事项：

本人申请办理异地就医备案业务，已阅读并知晓《备案告知书》所述内容，同意遵守相关规定。因个人原因无法提供异地就医备案相关证明材料，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，愿意接受信息共享查询核验，由此产生的一切经济损失和法律责任均由本人承担。

承诺人（签名、指印）：

年月日

说明

本表由参保人员填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。