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临床甲状腺良性结节消融治疗适应症、禁忌症、操作方法及注意事项

适应证与禁忌证

适应证

需同时满足1~3条并满足第4条之一者。

超声提示良性，细针穿刺活检细胞学病理FNA-Bethesda报告系统报告为1类，或术前组织学活检病理证实为良性结节；

患者无儿童期放射治疗史；

患者充分知情，要求微创介入治疗或拒绝外科手术及临床观察；

同时需满足以下条件之一：a、自主功能性结节引起甲亢症状的；b、患者存在与结节明显相关的自觉症状（如异物感、颈部不适或疼痛等），或影响美观要求治疗的；c、手术后残余复发结节，或结节体积明显增大。

禁忌证

符合下列任意一条即排除。

巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方(对无法耐受手术及麻醉者，可考虑分次消融或姑息性治疗）；

对侧声带功能障碍；

严重凝血功能障碍；

重要脏器功能不全。

术前准备

相应体格检查，询问病史，有心脑血管疾病及糖尿病者，术前应积极治疗基础疾病，调整身体状态；

术前检查血常规、血型、尿常规、大便常规、凝血功能、传染病、肿瘤标志物、甲状腺功能8项、PTH、降钙素、生化全套、胸部X线片、心电图、肺功能、喉镜、颈部增强CT或MR、超声造影等。

充分告知患者或其法定代理人患者疾病情况、治疗目的、治疗风险、当前治疗现状和替代治疗方法，并术前签署知情同意书；

患者术前、术后均禁食4h以上，手术通常采用局部麻醉，根据患者的实际病情及实际疼痛耐受情况也可选择(或调整为）局部神经阻滞、静脉全身麻醉等，以便患者更好配合；

建立静脉通路。

操作方法

术前对病灶充分超声检查，多角度、多切面观察病灶，明确病灶的位置及毗邻关系，根据病灶大小、位置制定治疗计划和方案；

患者取仰卧位、颈部过伸后屈，常规消毒、铺巾，超声引导下用麻醉药局部麻醉皮肤穿刺点至甲状腺前缘外周包膜；

超声引导下2%利多卡因或其稀释液在甲状腺前包膜与颈前肌群间隙注射适量隔离液，随后以生理盐水或灭菌注射用水10~20ml（或加入0.5mg肾上腺素混合液)在甲状腺外包膜与颈动脉间隙、甲状腺后包膜与食管间隙、甲状腺与甲状旁腺间隙及甲状腺后包膜与喉返神经穿行区域注射隔离液，以保护颈动脉、食管、甲状旁腺及喉返神经等相邻脏器及组织免受损伤；

根据具体情况，选取安全、较近的路径(穿刺路径应以峡部进针为主要路径），在超声引导下避开颈部血管、气管、神经等重要结构；

消融良性大体积病灶推荐使用“移动消融技术”，将病灶分为多个小的消融单元，通过移动热源，逐个对单元进行热消融处理，需确保病灶于三维上能实现整体热消融。对于小体积病灶“固定消融技术”；

热消融（射频、微波、激光)功率输出一般需要由小至大逐步调节，具体功率输出范围及启停时间需根据具体热消融选择形式、病灶大小、病灶周围毗邻、设备推荐值等情况酌情控制；

当实时超声显示病灶完全被热消融产生的强回声所覆盖，停止热消融；有条件的可在消融后再次行超声造影，以评价消融效果。

疗效评价

可在消融前、消融中、消融后分别进行病灶的超声检查（超声造影更佳）来评价消融术后即刻疗效及消融术后随访疗效；

热消融治疗后3、6、12个月随访行超声检查观察治疗病灶坏死情况，病灶大小，计算体积及结节缩小率(治疗前体积随访时体积/治疗前体积×100%）；

记录症状改善情况、相关并发症及其治疗、恢复情况；

也可考虑术后(一般在术后1~3个月以后的复查过程中)通过穿刺病理检查判断疗效。

注意事项

如患者在热消融过程中不能忍受疼痛或有明显不适，应减小消融功率或暂停消融，或改变麻醉方式，必要时分次消融；

术中需监护并密切观察患者的心率、血压、血氧饱和度等生命体征；

因肿瘤较大或其他因素，部分患者可能存在消融不完全，可能需要多次或分次消融，部分患者甚至需要中转开放性手术；由于肿瘤的特殊性，消融后仍存在肿瘤复发增大的可能，术后需定期复查随访；

术前与患者及其家属或其法定代理人做好充分沟通，规范告知，使其充分知情，并术前签署知情同意书。

热消融术后并发症及处理

出血

一般热消融术后出血发生率较低，出血多发生在腺体表面，少数在腺体内或囊内；穿刺过程中伤及皮下血管极少数可引起皮肤瘀斑。部分出血可通过热消融凝固止血，对于已经形成的血肿，可通过超声进行动态观察，并通过局部压迫的方法控制出血进一步发展。出血控制后，酌情加压包扎、冰敷防止再次出血，一般血肿会自行吸收。如出血不能控制，影响呼吸的时候需及时手术减压处理。

疼痛

大部分疼痛患者可耐受，随时间逐渐减轻，对于少数持续疼痛患者，需进一步查明原因，必要时通过暂停消融、追加麻药、颈丛神经阻滞等方法，进行针对性止痛、对症处理。

喉返神经和喉上神经损伤

喉返神经损伤为甲状腺热消融治疗最严重的并发症。术前制定消融计划时应充分考虑保护喉返神