临床眩晕起病脑梗死孤立性中枢性前庭综合征鉴别及溶栓要点.docVIP

临床眩晕起病脑梗死孤立性中枢性前庭综合征鉴别及溶栓要点

ICVS鉴别

前庭功能检查：

头脉冲-眼震-眼偏斜试验(HINTS)，有助于鉴别中枢性和周围性眩晕。HINTS检查包括头脉冲试验、凝视诱发眼震和眼偏斜试验。

头脉冲试验阴性，凝视诱发变向眼震阳性，眼偏斜试验阳性，提示为中枢性急性前庭综合征（AcuteVestibularSyndrome，AVS）。

相反头脉冲试验阳性，凝视诱发变向眼震阴性，眼偏斜试验阴性，提示为周围性AVS。然而需要注意的是，HINTS检查也可能出现假阳性和假阴性结果。

STANDIN四步检查法：

STANDING四步检查法包括自发性眼震与位置性眼震的区分、眼震方向评估、头脉冲试验、姿势平衡的评估。

符合以下至少一项考虑是孤立性血管性眩晕：

1)自发性垂直或变向性眼震；

2）自发性单向水平眼震伴HIT阴性；

3）患者不能独立站立和行走，特别是当未发现自发性和位置性眼震时。

STANDING检查法是一种HINTS检查，加上位置性眼震、姿势平衡和步态的评估，可以在所有孤立性眩晕患者中进行评估，STANDING检查的特异性更高，优于HINTS检查。

ABCD2评分：

ABCD2评分≥4分诊断血管性眩晕和头晕的灵敏度为71.4%，特异度为95.3%。

HINTS结合中枢性眼震和ABCD2≥4诊断脑血管病的敏感性可达100%。

表1.?ABCD2评分

眼球震颤特点

表2.中枢性和周围性眩晕眼震特点

表3.?ICVS的眼震特点

动态复查DWI：

头颅弥散加权成像（DWI）是诊断急性后循环梗死的影像「金标准」，但仍有5%～20%的急性期后循环梗死患者（发病时间不超过48小时）可能无法通过DWI检出，尤其是直径小于1cm的梗死病灶容易被遗漏。

因此，对于临床上高度怀疑血管源性病因的头晕/眩晕患者，即使在发病早期DWI未发现病灶，也应进行动态复查DWI（重点包括桥小脑角与低位脑干层面的薄层扫描），以明确责任病灶。

眩晕起病的脑梗死是否溶栓

1）溶栓治疗——2023版缺血性脑卒中指南：

对缺血性卒中发病4.5h内的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者，尽快给予阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓治疗。

2）抗板治疗——2022版中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南：

对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，如无药物禁忌，推荐给予氯吡格雷（75mg）联合阿司匹林（75～100mg）双联抗血小板治疗21d（首次剂量给予氯吡格雷负荷剂量300mg和阿司匹林75～300mg），后改为单药抗血小板治疗。

对于影像学诊断明确的ICVS或者通过病史及查体等高度怀疑的ICVS，尤其高危因素较多，同时既往或现在存在后循环大血管狭窄的证据，卒中进展风险较高的患者，笔者认为，在没有禁忌的情况下，需要临床医生综合评估患者的个体情况，可以考虑静脉溶栓治疗。

对于影像学诊断不明确但又不能排除ICVS，同时高危因素较少，也没有证据支持存在大血管狭窄，卒中进展风险较小的患者，建议抗血小板治疗更为稳妥。