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临床支气管哮喘诊断及防治要点

定义

哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征，具有不同的临床表型和内型。临床表现为反复发作的喘息、气短、胸闷、咳嗽等症状，不典型者可仅以咳嗽或胸闷为主要临床表现，同时具有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道重塑。

流行病学

哮喘患病率：全球哮喘负担形势严峻。2021年，全球哮喘患者约2.6亿，死亡病例约43.6万例。我国20岁及以上人群哮喘患病率为4.2%，约4570万哮喘患者。自2010年后，我国青少年和成年人哮喘患病率呈上升趋势。

诊断

哮喘的诊断基于提示哮喘的临床症状结合任一可变气流受限的客观证据，后者优选肺功能中的支气管舒张试验或支气管激发试验。

推荐意见1：第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值%≥70%时，可进行支气管激发试验（除外4周内呼吸道感染）（1，D）。尽可能在抗哮喘治疗前进行可变气流受限的客观检查

推荐意见2：当临床症状提示可能为哮喘，但无法开展支气管激发试验或达不到诊断标准中可变的气流受限依据时，不建议过度依据支气管舒张或激发试验的临界值，可采用「拟诊路径」提升哮喘诊断率（1，D）

推荐意见3：如提示下述情形之一可拟诊哮喘，并启动诊断性抗哮喘治疗后进一步确诊：（1）呼气峰流速仪支气管舒张试验中呼气流量峰值（PEF）较基线增加≥20%；（2）两次访视之间肺功能FEV1的变化?≥12%且绝对值≥200mL；上述方法均需排除检查前4周内的呼吸道感染；（3）在FEV1占预计值%≥80%的患者，基线期肺通气功能存在小气道功能障碍或支气管舒张试验FEV1的变化≥10%，伴呼出气一氧化氮（FeNO）≥35ppb（1，C）。拟诊策略更适合基层医院及医疗资源不足的区域。

推荐意见4：哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床控制期，其中部分临床控制期患者在生物靶向药物治疗或其他抗哮喘治疗后，无症状时长达到1年及以上，无急性发作，肺功能检测结果正常或基本正常，且无需口服糖皮质激素（OCS）治疗，如满足以上所有条件可视为达到「临床治愈」（1，D）。

推荐意见5：根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进行回顾性分级，在临床实践中更准确和实用（1，D）。

鉴别诊断

哮喘应与左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞性病变、支气管扩张症等常见疾病鉴别。咳嗽变异性哮喘（CVA）需与嗜酸性粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征、变应性咳嗽、胃食管反流性咳嗽等鉴别。胸闷变异性哮喘（CTVA）需与心脏疾病、焦虑症、胃食管反流病、肺栓塞等鉴别。

哮喘的评估

哮喘的评估包括评估患者的临床症状控制水平、未来急性发作的危险因素、气道炎症表型和内型、过敏状态及诱发因素、药物使用情况以及是否有共患疾病。此外，在评估未来急性发作的危险因素时尤其需关注哮喘相关死亡的危险因素。

肺功能及气道反应性测定、症状控制问卷、痰细胞学分类计数、外周血嗜酸性粒细胞计数、FeNO、血清总免疫球蛋白E（IgE）、过敏原特异性IgE、皮肤过敏原点刺试验是哮喘评估的主要方法。哮喘的全面评估有助于对哮喘患者进行更为有效和个体化的管理。

推荐意见6：2型炎症见于大多数重度哮喘患者，通常表现为外周血/诱导痰嗜酸性粒细胞计数增多和（或）FeNO增高，并可能伴有特应性或总IgE升高。如未满足以上任意一条，视为非2型炎症，但需排除药物及感染等因素（1，D）。

推荐意见7：如果患者规范正确地进行抗哮喘治疗后，肺功能大小气道功能等指标、外周血嗜酸性粒细胞计数和FeNO均正常，但仍有胸闷憋气主诉症状，应进行焦虑抑郁量表评估，并完善检查明确是否存在需要鉴别的疾病或存在共患疾病（1，D）。

推荐意见8：支气管激发试验中使FEV1较基线下降20%时累积吸入激发剂的剂量（PD20）反映气道高反应性程度，可以用于病情评估以及药物疗效评价（2，D）。

推荐意见9：诱导痰嗜酸性粒细胞计数是目前评价哮喘气道炎症最准确的指标，可用于哮喘分型、糖皮质激素治疗反应的预测和急性发作风险评估（1，A）。

推荐意见10：外周血嗜酸性粒细胞计数≥150/μL可作为判定嗜酸性粒细胞表型或2型炎症内型的依据，亦可作为评估抗炎治疗疗效和启动及评估生物靶向药物是否有效的指标之一（1，C）。

哮喘慢性持续期的治疗

哮喘管理的长期目标是实现良好的症状控制，并最大限度地降低相关风险，包括未来哮喘相关死亡、急性发作、持续性气流受限和治疗不良反应。

在哮喘的治疗过程中，应该对患者进行周期性评估，并根据这些评估结果及时调整治疗方案以达到并维持哮喘控制，并且最小化未来风险，其间还应该考虑患者个体用药的偏好。

推荐意见11：哮喘患者长期吸入临床推荐剂量范围内