第六章康复医学诊疗工作常规.ppt

体格检查生命体征(T、P、R、Bp)一般状况（体型、发育、营养、神智、语言、利手、体位、查体合作情况）皮肤粘膜、淋巴结头部（头颅、眼、耳、鼻、口）颈部（抵抗、甲状腺）胸部心、肺腹部肛门、直肠、外生殖器脊柱、四肢

第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规

第16页，共47页，星期日，2025年，2月5日体格检查重点检查：1.骨、关节、肌肉系统：2.神经系统：患者的神志、高级神经活动、颅神经检查、肌力、肌张力、深浅感觉、平衡、腱反射、病理征、脑膜刺激征等。3、专科检查：与此次伤病有关的专科检查情况。第17页，共47页，星期日，2025年，2月5日康复评定脑卒中患者：偏瘫功能评定、日常生活活动能力、功能独立性测量(FIM)、言语功能评定骨关节、肌肉或周围神经疾病：关节活动度、肌力评定脊髓损伤：感觉功能、运动功能等专项评定

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第18页，共47页，星期日，2025年，2月5日诊断—临床诊断和功能诊断临床诊断：应根据临床各专科疾病的诊断依据作出功能诊断：一般包括残损、残疾和残障等水平的内容

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第19页，共47页，星期日，2025年，2月5日康复诊疗方案临床病症—医疗处理功能症状—康复患者主要的康复问题、功能障碍情况及残存的能力，确立短期和长期的康复目标，制订相应的康复治疗计划和治疗方法。S（subjectivedata）:患者的主诉、症状、病史材料O（objectivedata）:客观体征、功能表现A（assessment）:对以上材料进行评估分析P（plan）:拟定康复计划，包括康复目标、措施，以及进一步检查、会诊等内容

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第20页，共47页，星期日，2025年，2月5日3、门诊病例的书写主诉现病史既往史查体和专科情况—功能障碍的主要表现相关辅助检查的结果诊断处理方法(包括临床用药及康复处方)

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第21页，共47页，星期日，2025年，2月5日二、康复治疗处方康复治疗处方：就是康复医师向康复治疗师下达的治疗医嘱。在处方中，应有诊断、治疗目的和具体实施方法，如治疗部位、治疗种类、剂量、时间、频度、次数、强度及注意事项等。

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第22页，共47页，星期日，2025年，2月5日治疗处方治疗处方的种类1：运动疗法处方2：物理因子治疗处方3：作业疗法处方4：言语疗法处方5：心理疗法处方6:牵引疗法处方7：推拿、按摩处方8：中医传统疗法处方9：假肢、矫形器、支具处方10：轮椅处方

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第23页，共47页，星期日，2025年，2月5日治疗处方治疗处方的内容1：患者一般情况2：病史特点3：诊断与康复评定的结果4：治疗目的5：治疗种类6：治疗部位7：治疗方法8：治疗剂量9：治疗时间、频率、次数和疗程10：注意事项11：签名和日期第24页，共47页，星期日，2025年，2月5日康复治疗记录康复治疗记录是治疗师执行医师处方医嘱情况的记录。

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第25页，共47页，星期日，2025年，2月5日康复治疗记录记录的内容与要求如下：1．患者的基本情况：姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等以便核对、统计和归档等。2．治疗情况：治疗次数、日期、部位、方法、剂量、时间、特殊反应(如局部有肿胀、烫伤、过敏反应，以及心率、呼吸、脉搏、血压等全身反应等)。3．疗程结束后可进行疗效的评定，同时可进行一些专项指标的观察与记录。4．治疗师签名第26页，共47页，星期日，2025年，2月5日附：PT治疗记录姓名:张××性别:男年龄:70岁职业:干部(退休)婚姻:丧偶文化程度:大专电话:××××××床号:16住院号：××××××单位:××××××住址:××××××2009年10月6日首次记录病情摘要:脑出血后左侧肢体活动受限4月，伴左肩部疼痛2月。既往有高血压病史20余年。