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医保补偿私了协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确甲方（患者）与乙方（医疗机构）在医保补偿私了事宜中的权利义务，确保双方在私了过程中能够公平、合理地解决医保补偿问题。本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

二、协议内容

1.约定事项

（1）甲方因疾病或意外伤害在乙方医疗机构接受治疗，产生的医疗费用在医保报销范围内。

（2）甲乙双方同意就医保补偿事宜进行私了，不再通过医保部门进行报销。

（3）乙方承诺在协议签订后，按照协议约定的比例和金额向甲方支付医保补偿款项。

2.乙方责任

（1）乙方应按照国家医保政策规定，核实甲方医保报销范围内的医疗费用。

（2）乙方应按照本协议约定的比例和金额，及时、足额地向甲方支付医保补偿款项。

（3）乙方应确保甲方在收到医保补偿款项后，不再就同一事项向医保部门提出申诉。

3.甲方责任

（1）甲方应如实向乙方提供相关医疗费用凭证，包括但不限于病历、费用清单、发票等。

（2）甲方应配合乙方进行医保报销范围内的费用核实。

（3）甲方在收到医保补偿款项后，不得就同一事项向医保部门提出申诉。

三、协议履行与争议解决

1.协议履行

（1）本协议签订后，甲乙双方应严格按照协议约定履行各自的权利义务。

（2）甲方在收到医保补偿款项后，应及时告知乙方。

2.争议解决

（1）甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。

（2）协商不成的，任何一方均可向协议签订地的人民法院提起诉讼。

四、协议终止

1.本协议履行完毕，甲方已收到乙方支付的医保补偿款项，双方无争议时，本协议自行终止。

2.在协议履行过程中，如甲乙双方协商一致，可以终止本协议。

3.在协议履行过程中，如甲乙双方发生争议，协商不成且无法达成一致意见的，本协议终止。

五、其他

1.本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3.本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

甲方（患者）签字：________

乙方（医疗机构）签字：________

签订日期：________年________月________日

六、保密条款

1.甲乙双方对本协议内容及履行过程中的商业秘密和隐私信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.本保密义务不因本协议的终止而失效，即使在协议终止后，甲乙双方仍需对所知悉的对方商业秘密和隐私信息予以保密。

七、不可抗力

1.因不可抗力因素（如自然灾害、战争、政府行为等）导致本协议无法履行或部分履行时，甲乙双方均不承担责任。

2.发生不可抗力事件的一方应及时通知另一方，并提供相关证明材料。

八、协议的变更和解除

1.本协议的任何变更或解除，必须以书面形式进行，并经甲乙双方签字盖章后生效。

2.任何一方未经对方同意，不得擅自变更或解除本协议。

九、通知

1.本协议项下的通知，应以书面形式进行，通过挂号信、特快专递或约定的其他方式送达。

2.通知自送达对方之日起或自约定送达之日起生效。

十、法律适用与争议解决

1.本协议的订立、效力、解释、履行和争议的解决均适用中华人民共和国法律。

2.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。

十一、协议附件

本协议附件为本协议不可分割的一部分，与本协议具有同等法律效力。

附件一：甲方医疗费用清单

附件二：医保报销范围及费用明细

十二、签署

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方（患者）签字：________

乙方（医疗机构）签字：________

甲方（患者）联系方式：________

乙方（医疗机构）联系方式：________

甲方（患者）地址：________

乙方（医疗机构）地址：________

签订日期：________年________月________日

十三、解除条件

1.在协议履行过程中，如甲方或乙方出现以下情形之一，另一方有权解除本协议：

（1）甲方提供虚假医疗费用凭证，骗取医保补偿；

（2）乙方未按照协议约定支付医保补偿款项；

（3）一方违反本协议的保密条款，泄露对方商业秘密和隐私信息；

（4）一方未履行本协议约定的其他义务，经另一方书面通知后，未在合理期限内纠正。

2.在出现上述解除条件时，甲方应退还乙方已支付的医保补偿款项，并承担相应的法律责任。

十四、协议解除后的处理

1.协议解除后，甲乙双方应立即终止一切与本协议有关的活动。

2.乙方应停止向甲方支付医保补偿款项，甲方应停止接受乙方支付的医保补偿款项。

3.双方应就协议解除前已发生的费用进行结算，并按照约定处理剩余费用。

十五、协议的续签与终止

1.本协议有效