原创力文档- 1、本文档共12页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
医院机构免责协议书范本
一、协议概述
本《医院机构免责协议书》以下简称“协议”是由甲方（医院机构）与乙方（患者或其法定代理人）之间就甲方在提供医疗服务过程中可能产生的风险及责任进行明确和约定的重要文件。甲方为保障自身合法权益，同时保障患者权益，特制定本协议。本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为【填写期限】，一式两份，甲乙双方各执一份。
二、免责条款
1.医疗风险告知
甲方在为乙方提供医疗服务前，应当向乙方或其法定代理人充分告知可能存在的医疗风险，包括但不限于手术风险、药物治疗风险、医疗器械使用风险等。乙方或其法定代理人应在充分了解相关风险后，签署本协议，表示自愿接受医疗服务。
2.医疗责任限制
（1）在医疗过程中，如因乙方自身病情、体质、病史等原因导致的不良后果，甲方不承担法律责任。
（2）如因乙方不遵守医嘱、隐瞒病情、拒绝治疗等主观因素导致的不良后果，甲方不承担法律责任。
（3）如因不可抗力因素（如自然灾害、社会突发事件等）导致的不良后果，甲方不承担法律责任。
3.医疗费用承担
（1）乙方在甲方接受医疗服务过程中产生的全部费用，包括但不限于诊疗费、手术费、药品费、检查费等，均由乙方承担。
（2）如乙方参加医疗保险，其可享受的医疗保险待遇，甲方将按照相关政策予以配合。
4.保密条款
甲方承诺对乙方在诊疗过程中所提供的个人信息、病情资料等予以保密，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露。
三、争议解决
1.双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。
2.如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。
3.本协议的签订、履行、解释及争议的解决均适用中华人民共和国法律。
四、协议变更与解除
1.本协议经甲乙双方协商一致，可以变更或解除。
2.协议的变更或解除，应以书面形式进行，并经甲乙双方签字（或盖章）确认。
五、其他
1.本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。
2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（医院机构）：
名称：________________
地址：________________
法定代表人：________________
联系电话：________________
乙方（患者或其法定代理人）：
姓名：________________
性别：________________
年龄：________________
地址：________________
联系电话：________________
法定代理人（如有）：
姓名：________________
性别：________________
年龄：________________
与乙方关系：________________
签字（或盖章）日期：____年__月__日
六、协议生效与终止
1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，除非因法定情形导致协议终止。
2.以下情形导致本协议终止：
（1）协议约定的期限届满；
（2）甲乙双方协商一致解除协议；
（3）因不可抗力导致协议无法履行；
（4）法律法规规定或法院判决需要终止协议。
七、通知与送达
1.双方应通过书面形式进行通知，通知送达地址应为本协议中约定的地址。
2.任何一方变更通知地址的，应提前【填写天数】日以书面形式通知对方。
3.通知自送达对方之日起生效。
八、附件
本协议附件如下：
1.甲方医疗服务项目及收费标准；
2.乙方病历资料；
3.其他与本协议相关的文件。
九、法律适用
本协议的签订、效力、解释和履行均适用中华人民共和国法律。
十、协议签订
1.本协议由甲乙双方代表签字（或盖章）后生效。
2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（医院机构）代表签字（或盖章）：
________
日期：____年__月__日
乙方（患者或其法定代理人）签字（或盖章）：
________
日期：____年__月__日
法定代理人签字（如有）：
________
日期：____年__月__日
十一、协议的补充与修改
1.本协议的补充或修改，必须以书面形式进行，并由甲乙双方共同签署。
2.任何未经双方签署的补充或修改，均不具有法律效力。
十二、协议的放弃
1.甲乙双方在履行本协议过程中，任何一方不得单方面放弃本协议规定的权利和义务。
2.如一方违反本协议的约定，另一方有权要求其履行或赔偿损失。
十三、协议的转让
1.本协议未经对方书面同意，不得转让给任何第三方。
2.如一方需要转让本协议，应提前【填写天数】日书面通知对方，并经对方同意。
十四、协议的解释
1.本协议的条款如存在歧义，应由甲乙双方协商解释。
2.如协商不成，可由甲乙双方共同委托具有法律效力的第三方进行解释。
十五、协议的放弃权利
1.本协议中任
文档评论（0）