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医院就诊协议书范本大全

一、医院就诊协议书概述

医院就诊协议书是患者与医院之间建立的一种法律关系，旨在明确双方在医疗服务过程中的权利和义务，保障患者合法权益。本文将从医院就诊协议书的定义、作用、内容等方面进行详细阐述。

1.定义

医院就诊协议书是指患者与医院之间，在医疗服务过程中，为明确双方权利义务、保障患者合法权益而签订的一种法律文件。

2.作用

（1）明确双方权利义务：通过协议书，患者和医院可以明确各自在医疗服务过程中的权利和义务，避免纠纷。

（2）保障患者合法权益：协议书规定了医院在医疗服务过程中应遵守的相关法律法规，保障患者合法权益。

（3）规范医疗服务行为：协议书对医院医疗服务行为进行规范，提高医疗服务质量。

3.内容

（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号等。

（2）就诊原因：明确患者就诊的目的和原因。

（3）医院基本信息：包括医院名称、地址、联系电话等。

（4）诊疗项目：详细列出患者需进行的诊疗项目，包括检查、治疗、手术等。

（5）费用及支付方式：明确患者需承担的费用及支付方式。

（6）双方权利义务：明确患者和医院在医疗服务过程中的权利和义务。

（7）协议期限：规定协议书的生效时间和终止时间。

（8）违约责任：明确双方违约时应承担的责任。

二、医院就诊协议书范本

【医院就诊协议书】

甲方（患者）：___________

性别：_________年龄：_________身份证号：_________

乙方（医院）：___________

地址：_________联系电话：_________

根据《中华人民共和国合同法》及有关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方在乙方处就诊事宜达成如下协议：

一、就诊原因

甲方因_________（具体原因）前往乙方就诊。

二、诊疗项目

甲方在乙方处需进行的诊疗项目如下：

1.检查：_________

2.治疗：_________

3.手术：_________

三、费用及支付方式

1.诊疗费用：_________

2.住院费用：_________

3.其他费用：_________

甲方应于就诊前支付上述费用，支付方式为：_________

四、双方权利义务

1.甲方权利：

（1）有权了解自己的病情及治疗方案；

（2）有权选择合适的诊疗方案；

（3）有权要求乙方提供优质医疗服务。

2.甲方义务：

（1）如实向乙方提供自己的病情；

（2）遵守医院规章制度，配合医生进行治疗；

（3）按时支付诊疗费用。

3.乙方权利：

（1）有权了解甲方的病情；

（2）有权对甲方进行治疗；

（3）有权要求甲方遵守医院规章制度。

4.乙方义务：

（1）为甲方提供优质医疗服务；

（2）遵守法律法规，确保诊疗安全；

（3）对甲方的病情保密。

五、协议期限

本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，至甲方病情稳定或出院之日终止。

六、违约责任

1.若甲方未按时支付诊疗费用，乙方有权拒绝为甲方提供医疗服务。

2.若乙方未按照约定提供医疗服务，甲方有权要求乙方承担违约责任。

3.若双方发生争议，协商不成，可依法向人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（患者）：___________乙方（医院）：___________

签字（或盖章）：___________签字（或盖章）：___________

签订日期：___________

三、医院就诊协议书注意事项

1.协议内容应真实、准确，避免出现误导性条款。

2.协议签订前，患者应仔细阅读协议内容，确保自身权益不受侵害。

3.协议签订后，双方应严格遵守协议约定，履行各自的权利和义务。

4.若协议内容发生变更，双方应及时协商，签订补充协议。

5.协议签订后，如出现争议，双方应通过友好协商或依法途径解决。

四、医院就诊协议书范本（续）

六、隐私保护

1.乙方承诺对甲方提供的个人信息和病历资料严格保密，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。

2.甲方同意，乙方在治疗过程中所获取的个人信息和病历资料，可用于医疗研究和统计分析，但不得用于商业目的。

七、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

八、其他

1.本协议未尽事宜，经甲乙双方协商一致，可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方