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医疗运输协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确甲乙双方在医疗运输服务中的权利、义务和责任，确保医疗运输服务的顺利进行，保障患者安全，提高医疗服务质量。甲方为需要医疗运输服务的患者或其家属，乙方为提供医疗运输服务的医疗机构或专业运输公司。

二、服务内容与范围

1.服务内容

乙方应按照甲方需求，提供专业的医疗运输服务，包括但不限于以下内容：

（1）确保患者安全、舒适地抵达目的地；

（2）提供必要的医疗设备和生活用品；

（3）配备专业医护人员全程陪护；

（4）根据患者病情，制定合理的运输方案；

（5）提供途中医疗护理和紧急救治。

2.服务范围

乙方应在以下范围内提供服务：

（1）国内医疗运输服务；

（2）国际医疗运输服务；

（3）跨区域医疗运输服务。

三、双方权利与义务

1.甲方的权利与义务

（1）权利：甲方有权要求乙方按照协议约定提供医疗运输服务，并对服务质量进行监督；

（2）义务：甲方应提供患者的基本信息、病情描述、目的地等相关资料，配合乙方制定合理的运输方案；甲方应按时支付乙方运输费用。

2.乙方的权利与义务

（1）权利：乙方有权要求甲方按照协议约定支付运输费用，并对甲方提供的患者信息进行保密；

（2）义务：乙方应按照甲方要求提供专业的医疗运输服务，确保患者安全、舒适；乙方应配备合格的医护人员，负责途中医疗护理和紧急救治；乙方应按时完成运输任务，并保证服务质量。

四、运输费用与支付方式

1.运输费用

（1）甲乙双方应根据实际运输距离、车型、服务内容等因素协商确定运输费用；

（2）运输费用应包括但不限于：车辆租赁费用、人员工资、医疗设备费用、燃油费用等。

2.支付方式

（1）甲方应在运输服务前预付部分运输费用，具体金额由甲乙双方协商确定；

（2）运输服务完成后，甲方应在规定时间内支付剩余运输费用；

（3）如遇特殊情况，甲乙双方可协商调整支付方式和时间。

五、违约责任

1.甲方的违约责任

（1）甲方未按时支付运输费用，应向乙方支付违约金；

（2）甲方提供虚假信息或未配合乙方制定合理的运输方案，导致运输服务无法正常进行，甲方应承担相应责任。

2.乙方的违约责任

（1）乙方未按照协议约定提供医疗运输服务，应向甲方支付违约金；

（2）乙方泄露甲方提供的患者信息，应承担相应法律责任。

六、争议解决

1.甲乙双方在履行协议过程中发生的争议，应友好协商解决；

2.如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、协议生效与终止

1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效；

2.本协议有效期为____年，自生效之日起计算；

3.协议期满或双方协商一致解除协议，本协议终止。

八、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份；

2.本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

甲方（患者或家属）：____________________

乙方（医疗机构或专业运输公司）：____________________

签订日期：____________________

附件：

1.医疗运输服务清单

2.患者信息表

3.运输费用明细表

九、医疗运输服务清单

1.车辆配置：根据患者病情和需求，提供符合规定的医疗车辆，如救护车、监护型车辆等。

2.医疗设备：配备必要的心电图机、吸氧设备、除颤器、呼吸机等医疗设备。

3.医疗人员：配备具有相应资质的医护人员，负责患者的途中监护和救治。

4.药品供应：根据患者病情，准备必要的药品和急救用品。

5.生活用品：提供必要的患者生活用品，如毛毯、枕头、餐盒等。

十、患者信息表

1.患者姓名、性别、年龄、身份证号码。

2.患者病情简介、诊断结果、治疗史。

3.患者过敏史、药物反应史。

4.患者联系方式、家属联系方式。

5.患者目的地、预计到达时间。

十一、运输费用明细表

1.车辆租赁费用：根据车型、租赁时间计算。

2.人员工资：根据医护人员数量、工作时间计算。

3.医疗设备费用：根据设备使用情况计算。

4.燃油费用：根据实际行驶里程计算。

5.药品和急救用品费用：根据实际使用情况计算。

十二、保密条款

1.甲乙双方对本协议内容以及患者信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.保密期限自协议签订之日起至协议终止之日止。

十三、不可抗力

1.由于不可抗力（如自然灾害、战争、政府行为等）导致本协议无法履行或履行受到严重影响，甲乙双方互不承担违约责任。

2.不可抗力发生后，甲乙双方应及时沟通，协商解决因不可抗力引起的纠纷。

十四、协议变更与解除

1.协议变更：甲乙双方协商一致，可以对本协议进行变更，变更后的内容与本协议具有同等法律效力。

2.协议解除：发生以下情况之一，协议可予以解除：

（1）协议期满；

（2）双方协商一致解除；