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医院挂账结算协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确甲方（医院）与乙方（患者或其代理人）在医疗费用结算过程中的权利、义务及责任，确保医疗服务的顺利开展。本协议书适用于甲方提供的所有医疗服务，包括门诊、住院、检查、治疗等。以下内容为协议的主要内容：

1.1协议双方的基本信息

甲方：[医院名称]

乙方：[患者姓名]（或[患者代理人姓名]）

1.2协议签订时间

本协议书于[签订日期]签订。

1.3协议有效期

本协议书自签订之日起生效，有效期为[协议有效期]。

二、医疗服务与费用

2.1医疗服务内容

甲方按照乙方需求提供相应的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、护理、康复等。

2.2医疗费用构成

医疗费用包括但不限于以下部分：

（1）诊断费用：包括各项检查费用；

（2）治疗费用：包括药物、手术、物理治疗等费用；

（3）护理费用：包括住院期间的生活护理费用；

（4）康复费用：包括康复治疗费用；

（5）其他费用：如床位费、营养费等。

2.3医疗费用结算方式

（1）现金结算：乙方在医疗服务过程中，可随时以现金方式支付相关费用。

（2）银行转账：乙方可在甲方指定账户进行银行转账结算。

（3）挂账结算：乙方在医疗服务过程中，可选择挂账结算方式，具体操作如下：

三、挂账结算具体操作

3.1挂账申请

乙方在医疗服务过程中，如需挂账结算，应提前向甲方提出书面申请，并提交相关资料。

3.2挂账审核

甲方收到乙方挂账申请后，将对申请进行审核，包括但不限于乙方身份验证、费用合理性等。

3.3挂账额度

（1）挂账额度：甲方根据乙方的医疗需求、信用状况等因素，给予乙方一定的挂账额度。

（2）挂账额度调整：在协议有效期内，甲方可根据实际情况调整乙方的挂账额度。

3.4挂账期限

（1）挂账期限：乙方应在挂账之日起[挂账期限]内，支付全部医疗费用。

（2）逾期支付：如乙方逾期未支付挂账费用，甲方有权采取以下措施：

a.向乙方收取逾期利息；

b.限制乙方继续享受医疗服务；

c.依法向乙方追偿。

3.5挂账终止

（1）协议终止：如乙方提前终止本协议，甲方有权要求乙方立即支付全部挂账费用。

（2）特殊情况：如乙方因故无法继续履行本协议，应提前[提前通知时间]通知甲方，甲方有权终止本协议。

四、违约责任

4.1甲方违约责任

（1）甲方未按约定提供医疗服务，造成乙方损失的，应承担相应的赔偿责任。

（2）甲方未按约定审核挂账申请，导致乙方权益受损的，应承担相应的赔偿责任。

4.2乙方违约责任

（1）乙方未按约定支付挂账费用，造成甲方损失的，应承担相应的赔偿责任。

（2）乙方提供虚假信息，导致甲方权益受损的，应承担相应的法律责任。

五、争议解决

5.1协议履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

六、其他

6.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

6.2本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

6.3本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（盖章）：[医院名称]

乙方（签字/盖章）：[患者姓名]（或[患者代理人姓名]）

签订日期：[签订日期]

七、保密条款

7.1甲方和乙方均同意对本协议的内容以及履行过程中知悉的乙方个人信息和医疗信息进行保密，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

七、通知与送达

7.2除非本协议另有规定，所有通知和通信应通过以下方式送达：

-甲方：通过挂号处或住院部公告板张贴；

-乙方：通过乙方提供的最新联系地址或电子邮箱。

七、协议的修改与补充

7.3本协议的任何修改或补充必须以书面形式进行，并由双方签字或盖章后生效。

七、不可抗力

7.4任何一方因不可抗力（如自然灾害、政府行为、社会异常事件等）导致无法履行本协议义务的，应及时通知对方，并免除在此期间的责任。但不可抗力事件发生后，双方应尽快采取一切可能的措施减轻损失。

七、法律适用与争议解决

7.5本协议的签订、效力、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。如双方发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、协议的解除

7.6本协议在以下情况下可以解除：

-协议期限届满；

-双方协商一致解除；

-一方违约，另一方依法解除；

-因不可抗力导致协议无法履行。

七、协议的终止

7.7本协议终止后，双方应立即结清所有未了事宜，并互不追究。

七、协议的附件

7.8本协议附件是本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。附件包括但不限于以下内容：

-乙方身份证明；

-医疗费用明细；

-其他双方认为需要附件的内容。

七、协议的最终解释权

7.9本协议的最终解释权归甲方所有。

八、生效日期

8.1本协议自双方签字（或盖章）之日