医院电疗协议书范本.docxVIP

医院电疗协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确医院与患者或其监护人（以下简称“患者”）之间关于电疗治疗的双方权利、义务及责任。电疗作为一种非手术治疗方法，广泛应用于神经、肌肉、骨骼等系统的疾病治疗。为确保电疗治疗的安全、有效，特制定本协议。

二、协议双方

1.甲方：[医院名称]，地址：[医院地址]，联系电话：[联系电话]，法定代表人：[法定代表人姓名]。

2.乙方：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，身份证号码：[身份证号码]，联系电话：[联系电话]。

三、治疗项目及目的

1.治疗项目：本协议约定的电疗治疗项目为[具体治疗项目]，如：直流电疗法、中频电疗法、高频电疗法等。

2.治疗目的：通过电疗治疗，改善患者[具体疾病名称]的症状，促进康复。

四、治疗时间及周期

1.治疗时间：本协议约定的电疗治疗时间为[具体治疗时间]，如每周一、三、五的上午9:00至10:00。

2.治疗周期：本协议约定的电疗治疗周期为[具体治疗周期]，如10次为一个治疗周期。

五、治疗费用及支付方式

1.治疗费用：本协议约定的电疗治疗费用为人民币[具体金额]元。

2.支付方式：患者或其监护人应在治疗开始前支付全部治疗费用。支付方式为[具体支付方式]，如现金、银行卡支付等。

六、治疗过程及注意事项

1.治疗过程：甲方将按照电疗治疗规范进行操作，确保治疗过程的安全、有效。

2.注意事项：

a.患者在治疗期间应遵守医嘱，不得擅自调整治疗参数或停止治疗。

b.患者在治疗期间应保持良好的心态，积极配合治疗。

c.治疗过程中若出现不适，应及时告知医务人员。

七、隐私保护

1.甲方承诺对患者的个人信息进行保密，未经患者同意，不得向任何第三方泄露。

2.乙方同意甲方在治疗过程中收集、使用其个人信息，用于治疗及治疗效果评估。

八、责任与义务

1.甲方责任与义务：

a.提供符合国家规定的电疗设备，确保治疗安全、有效。

b.按照电疗治疗规范进行操作，确保治疗质量。

c.对患者的个人信息进行保密。

d.对治疗过程中出现的问题进行妥善处理。

2.乙方责任与义务：

a.按时参加治疗，积极配合治疗。

b.按约定支付治疗费用。

c.遵守治疗过程中的各项注意事项。

d.如因自身原因无法按时参加治疗，应提前通知甲方。

九、违约责任

1.甲方违约责任：

a.未能按照约定提供符合国家规定的电疗设备，导致治疗无法进行，甲方应退还乙方已支付的全部治疗费用。

b.未能按照电疗治疗规范进行操作，导致治疗无效或对患者造成伤害，甲方应承担相应的法律责任。

2.乙方违约责任：

a.未按时支付治疗费用，甲方有权暂停治疗，直至乙方补足欠款。

b.擅自调整治疗参数或停止治疗，导致治疗无效或对患者造成伤害，乙方应承担相应的法律责任。

十、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

十一、协议生效及终止

1.本协议自双方签字盖章之日起生效。

2.协议履行完毕或双方协商一致解除本协议的，本协议终止。

3.协议终止后，双方应按照约定处理善后事宜。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：____________

乙方（签字）：____________

签订日期：____________

附件：电疗治疗同意书

十二、附件说明

1.电疗治疗同意书：本附件为乙方同意接受电疗治疗的书面文件，乙方应在充分了解电疗治疗的相关信息后签署。

十三、未尽事宜

本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

十四、协议修改

1.本协议的修改需经甲乙双方协商一致，并以书面形式签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.任何一方未经对方同意，不得擅自修改本协议。

十五、协议解除

1.以下情形下，本协议可予以解除：

a.患者因病情恶化，经医生建议，无法继续进行电疗治疗。

b.甲方因设备故障等原因，无法继续提供电疗治疗。

c.双方协商一致解除本协议。

2.协议解除后，甲乙双方应按照约定处理善后事宜。

十六、通知方式

1.除非另有约定，任何一方通知对方均应以书面形式进行。

2.通知应送至对方提供的地址，或通过双方确认的电子方式发送。

十七、法律适用

本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

十八、协议签署

本协议由甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上签订，以下为双方签署部分：

甲方（盖章）：____________

乙方（签字）：____________

签订日期：____________

十九、协议附件

1.电疗治疗同意书

2.患者病历资料

3.其