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医疗退费私了协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确甲方（患者）与乙方（医疗机构）在医疗退费事宜上的权利与义务，以保障双方合法权益。本协议书经双方友好协商一致，自愿签订，具有法律效力。

二、协议内容

1.退费原因及金额

甲方因（具体原因，如：治疗无效、医疗事故、服务不满意等）向乙方提出医疗退费申请。经乙方核实，同意按照以下金额进行退费：

（1）退费金额：人民币____元整。

（2）退费原因：____。

2.退费方式及时间

（1）乙方应在本协议签订之日起____个工作日内，将退费金额汇入甲方指定的银行账户。

（2）如甲方在规定时间内未收到退费款项，有权要求乙方解释原因，并追究其违约责任。

3.双方责任

（1）甲方责任：

①甲方应保证提供的个人信息真实、准确、完整。

②甲方应按照本协议约定的时间、方式提交退费申请。

（2）乙方责任：

①乙方应在本协议签订之日起____个工作日内完成退费。

②乙方应按照国家相关法律法规和本协议约定，妥善处理甲方的退费申请。

4.争议解决

（1）本协议在履行过程中发生的争议，由双方协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

（2）本协议的签订、履行、变更、解除、终止及争议的解决均适用中华人民共和国法律。

三、协议生效及终止

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.以下情况导致本协议终止：

（1）本协议约定的退费事项已全部履行完毕。

（2）双方协商一致解除本协议。

（3）法律法规规定应终止本协议的其他情形。

四、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

3.本协议的修改、补充或变更，必须经双方协商一致，并以书面形式签订。

4.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，未尽事宜，按国家有关法律法规执行。

甲方（患者）：____________________

乙方（医疗机构）：____________________

签订日期：____________________

附件：

1.甲方身份证明复印件

2.医疗费用单据复印件

3.其他与本协议相关的文件和资料

五、保密条款

1.双方对本协议的内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露本协议的内容或相关信息。

2.本保密义务不适用于以下情况：

（1）法律法规要求必须公开的信息；

（2）已经公开的信息；

（3）双方在签订本协议前已经知道的信息；

（4）双方在签订本协议后，从非保密方获取的信息。

六、通知与送达

1.除非另有约定，所有通知和送达均应通过以下方式进行：

（1）书面形式，包括但不限于电子邮件、信函、传真等；

（2）送达至对方的注册地址或双方约定的其他地址。

2.通知和送达应在送达后的第一个工作日视为送达。

七、协议的解除

1.在本协议有效期内，如发生以下情形之一，任何一方有权解除本协议：

（1）一方严重违约，经另一方书面通知后，违约方在合理期限内仍未纠正；

（2）法律法规发生变化，导致本协议部分或全部条款无效；

（3）双方协商一致解除本协议。

2.解除本协议应当以书面形式通知对方，并自通知到达对方之日起生效。

八、不可抗力

1.由于自然灾害、战争、政府行为、社会动乱等不可抗力因素导致本协议无法履行或部分条款无法履行时，双方不承担责任。

2.发生不可抗力事件的一方应立即通知对方，并采取一切可能的措施减轻损失。

九、法律适用与争议解决

1.本协议的签订、效力、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交乙方所在地的人民法院诉讼解决。

十、协议的补充与附件

1.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.本协议附件为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

甲方（患者）：____________________

乙方（医疗机构）：____________________

签订日期：____________________

附件：

1.甲方身份证明复印件

2.医疗费用单据复印件

3.其他与本协议相关的文件和资料

十一、协议的执行与解释

1.本协议的执行应以诚信原则为基础，双方应严格遵守协议的约定。

2.本协议的解释以中文为准，如有歧义，应以有利于保护患者权益的原则进行解释。

十二、协议的修订

1.本协议的修订必须以书面形式进行，并由双方签字或盖章。

2.任何修订的协议内容都应被视为本协议的一部分，除非另有约定。

十三、协议的终止

1.本协议在以下情况下终止：

（1）协议约定的退费事项已全部履行完毕；

（2）双方协商一致终止本协议；