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医院上门打针协议书范本

一、协议概述

本协议旨在明确医院上门为患者提供打针服务的相关事宜，保障患者权益，规范医院服务流程。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

一、服务内容

1.1医院上门打针服务包括但不限于以下内容：

（1）为患者提供专业的医疗护理服务，包括但不限于静脉输液、肌肉注射等。

（2）提供必要的医疗设备和药品。

（3）根据患者病情，制定合理的治疗方案。

（4）对患者进行健康教育和康复指导。

1.2医院上门打针服务的时间、地点、人员安排等具体事宜，由甲乙双方另行协商确定。

二、服务流程

2.1患者或其家属向医院提出上门打针服务的申请，并提供相关证明材料。

2.2医院收到申请后，对患者的病情进行初步评估，决定是否提供上门打针服务。

2.3医院与患者或其家属协商上门打针服务的具体事宜，包括服务时间、地点、人员安排等。

2.4医院根据协商结果，安排相关医护人员上门为患者提供打针服务。

2.5服务结束后，医院与患者或其家属进行沟通，了解患者病情及服务满意度。

三、费用及支付方式

3.1医院上门打针服务费用按照国家及地方相关规定执行。

3.2患者或其家属需在服务前支付预付款，具体金额由甲乙双方协商确定。

3.3服务结束后，医院向患者或其家属出具正式发票，患者或其家属在收到发票后支付剩余费用。

四、责任与义务

4.1医院责任与义务：

（1）提供专业的医疗护理服务，确保患者安全。

（2）严格按照国家及地方相关规定，收费合理。

（3）对患者的隐私予以保密。

（4）及时处理患者提出的问题和意见。

4.2患者或其家属责任与义务：

（1）按照约定支付服务费用。

（2）配合医院进行病情评估和服务。

（3）对医院提供的医疗护理服务给予合理评价。

（4）对患者的病情及治疗情况予以保密。

五、争议解决

5.1本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。

5.2协商不成，任何一方均可向医院所在地人民法院提起诉讼。

六、其他

6.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

6.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

6.3本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（患者或其家属）：________________________

乙方（医院）：______________________________

签订日期：______________________________

七、保密条款

7.1双方对本协议的内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露协议内容。

7.2医院在提供服务过程中获取的患者个人信息和医疗资料，应严格保密，不得用于任何非本协议目的的商业活动或向任何第三方透露。

7.3患者或其家属在协议履行过程中提供的个人信息，医院应予以保密，不得用于任何未经授权的用途。

八、解除与终止

8.1如一方违反本协议的约定，另一方有权解除本协议，并要求赔偿由此造成的损失。

8.2以下情况下，本协议可予终止：

（1）服务完成，且所有费用已结清；

（2）由于不可抗力因素，致使本协议无法继续履行；

（3）双方协商一致解除本协议。

八、通知

8.1除非另有约定，任何通知、要求或请求应以书面形式通过以下方式送达对方：

（1）邮寄至对方的注册地址或通讯地址；

（2）通过传真或电子邮件发送至对方指定的接收人。

八、法律适用与管辖

9.1本协议的签订、效力、解释、履行和争议的解决均适用中华人民共和国法律。

9.2任何因本协议引起的或与本协议有关的争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向医院所在地的人民法院提起诉讼。

九、协议的修改与补充

9.1本协议的修改与补充，必须以书面形式进行，并由双方共同签署或盖章。

9.2任何修改或补充的协议内容，自双方签署或盖章之日起生效。

十、其他

10.1本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

10.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（患者或其家属）：________________________

乙方（医院）：______________________________

签订日期：______________________________

附件：

1.服务项目清单

2.费用明细表

3.医疗人员资质证明

4.患者个人信息保密承诺书

附件说明：

1.服务项目清单：详细列明医院上门打针服务的具体项目，包括但不限于静脉输液、肌肉注射、皮下注射等，以及相应的服务内容和标准。

2.费用明细表：详细列出各项服务的收费标准，包括但不限于药品费用、注射费用、服务费用等，确保患者或其家属对费用有明确了解。

3.医疗人员资质证明：提供参与上门打针服务的医疗人员的执业医师证书、护士执业证书等相关资质证明，确