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医院免责声明协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确医院与患者或其家属之间的权利义务关系，保障医院在提供医疗服务过程中的合法权益，同时保障患者的知情权和选择权。本协议书适用于在医院就诊的所有患者，包括门诊患者和住院患者。以下内容为医院免责声明协议书范本。

二、协议内容

1.免责声明

（1）医院对患者在诊疗过程中出现的任何意外情况，包括但不限于医疗事故、医疗纠纷等，不承担直接责任。

（2）医院在诊疗过程中，如因患者自身原因导致的病情恶化、并发症或其他不良后果，不承担直接责任。

（3）医院在诊疗过程中，如因患者未按照医嘱进行治疗或配合，导致病情加重或其他不良后果，不承担直接责任。

2.知情同意

（1）患者或其家属在就诊前，医院将向其提供相关的医疗信息，包括疾病诊断、治疗方案、治疗费用等。

（2）患者或其家属在了解相关医疗信息后，应签署知情同意书，表明其对治疗方案、治疗费用等内容的认可。

（3）患者或其家属有权要求医院提供详细的医疗信息和治疗方案，医院应予以配合。

3.医疗费用

（1）患者或其家属应按照医院规定的收费标准支付医疗费用。

（2）医院将向患者或其家属提供详细的费用清单，包括药品费用、检查费用、治疗费用等。

（3）如因患者病情变化导致费用增加，医院将及时通知患者或其家属，并按照规定进行调整。

4.患者权益保障

（1）医院应尊重患者的隐私权，对患者的个人信息保密。

（2）医院应提供安全、舒适的诊疗环境，确保患者的身心健康。

（3）医院应建立健全的投诉处理机制，及时解决患者的合理诉求。

5.协议期限与解除

（1）本协议自双方签字之日起生效，有效期为一年。

（2）在协议期限内，如患者或其家属因故不再接受医院的治疗，可提前一个月书面通知医院，协议自动解除。

（3）在协议期限内，如医院因故无法继续为患者提供治疗，应提前一个月书面通知患者或其家属，协议自动解除。

三、协议附件

1.知情同意书

2.费用清单

3.医疗纠纷处理流程

四、其他事项

1.本协议一式两份，患者或其家属、医院各执一份。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

3.本协议的解释权归医院所有。

4.本协议自双方签字之日起具有法律效力。

五、签字与日期

（此处为患者或其家属签字栏）

（此处为医院签字栏）

签字日期：____年____月____日

备注：本协议书范本仅供参考，具体内容以实际签订的协议为准。

六、医疗责任界定

1.医疗责任定义

本协议中所述“医疗责任”是指医院在提供医疗服务过程中，因医疗行为不符合医疗规范、标准或因医院原因导致患者人身损害或财产损失的责任。

2.医疗责任免除条件

（1）患者病情发展超出医院医疗能力范围，且在合理范围内已经采取所有可能的医疗措施。

（2）患者病情恶化或出现并发症，系患者自身健康状况或病情变化所致。

（3）患者未遵守医嘱或未按医嘱进行治疗，导致病情恶化或不良后果。

（4）因不可抗力因素（如自然灾害、公共卫生事件等）导致的医疗行为无法正常进行。

3.医疗责任承担

（1）医院在诊疗过程中，因医疗过失导致患者人身损害或财产损失的，应承担相应的赔偿责任。

（2）医院在诊疗过程中，因医疗意外导致患者人身损害或财产损失的，应承担相应的赔偿责任，但按上述免除条件减轻或免除责任。

七、隐私保护与信息披露

1.隐私保护

医院承诺对患者的个人隐私信息严格保密，未经患者或其法定代理人同意，不得向任何第三方泄露。

2.信息披露

（1）医院在治疗过程中，如需向第三方（如保险公司）披露患者信息，需事先取得患者或其法定代理人的书面同意。

（2）医院在法律法规要求的情况下，必须披露患者信息时，将严格遵守相关法律法规的规定。

八、争议解决

1.争议解决方式

（1）双方应友好协商解决协议执行过程中产生的争议。

（2）如协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

2.争议解决地点

本协议的争议解决地点为医院所在地。

九、协议变更与解除

1.协议变更

（1）本协议的任何变更，必须以书面形式进行，并经双方签字确认。

（2）协议变更自双方签字之日起生效。

2.协议解除

（1）本协议在有效期内，如有一方违反协议约定，另一方有权解除协议。

（2）协议解除后，双方应立即停止履行协议约定的义务。

十、协议附件

1.医疗服务项目及收费标准

2.患者病历资料

3.知情同意书及相关附件

4.医疗纠纷处理流程图

十一、法律效力

1.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议的解释和执行适用中华人民共和国法律。

十二、签字与日期

（此处为患者或其家属签字栏）

（此处为医院签字栏）

签字日期：____年____月____日

十三、声明与承诺

1.患者或其家属声明

本人/家属已充分了解并同意本协议的条款，自