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第五节肺炎

第五节肺炎案例引导患者,女,15岁,因咳嗽、发热1天就诊。查体:精神萎靡,体温40℃,双肺可闻及少许湿啰音,心脏听诊无明显异常,白细胞计数18.4×109/L,血红蛋白114g/L。胸部X线片提示双肺感染性病变。思考:该患者最可能的疾病是什么?

第五节肺炎肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

一、疾病相关知识第五节肺炎细菌性肺炎是最常见的肺炎,也是最常见的感染性疾病之一。在抗生素被应用以前,细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大,抗生素的出现及发展曾一度使肺炎的病死率明显下降。但近年来,虽然应用了强力的抗生素和有效的疫苗,但是肺炎患者总的病死率却不再降低,甚至有所上升。肺炎发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关,如慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经系统疾病、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、经历大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等。此外,其亦与病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加等因素有关。

第五节肺炎(一)病因及发病机制正常呼吸道的免疫防御机制,如支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性可使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。因此,是否发生肺炎取决于两个因素:病原体和宿主。如果病原体数量多、毒力强和/或宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统受到损害,即可发生肺炎。病原体可通过空气吸入、血行播散、邻近感染部位蔓延和上呼吸道定植菌的误吸引起肺炎。肺炎还可由误吸胃肠道的定植菌(胃食管反流)和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。

第五节肺炎(二)分类肺炎可按解剖、病因和患病环境加以分类。1.按解剖分类(1)大叶性(肺泡性)肺炎:致病菌多为肺炎链球菌,X线胸片示肺叶或肺段有实变阴影。点击图标可观看图文肺炎X线胸片

(2)小叶性(支气管性)肺炎:病原体经支气管入侵,引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症,常继发于其他疾病,如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染,还可见于长期卧床的危重患者。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体及军团菌等。(3)间质性肺炎:以肺间质为主的炎症,可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。间质性肺炎累及支气管壁及支气管周围,有肺泡壁增生及间质水肿,因病变仅局限在肺间质,故患者的呼吸道症状较轻,异常体征较少。第五节肺炎

2.按病因分类(1)细菌性肺炎:病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等。(2)非典型病原体所致肺炎:病原体包括军团菌、支原体和衣原体等。第五节肺炎

第三节慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病(3)病毒性肺炎:病原体包括冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。(4)肺真菌病:病原体包括白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。

第三节慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病(5)其他病原体所致肺炎:病原体包括立克次体(如Q热立克次体)、弓形虫(如鼠弓形虫)、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等。(6)理化因素所致肺炎:包括放射性损伤引起的放射性肺炎、胃酸吸入引起的化学性肺炎、对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。

第五节肺炎3.按患病环境分类由于细菌学检查阳性率低、培养结果滞后,所以病因分类在临床上的应用较为困难。目前,临床大多按肺炎的获得环境分成两类,以利于指导经验治疗。

(1)社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP):指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,即具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。(2)医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP):又称医院内肺炎,是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期,而于入院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院等)内发生的肺炎。第五节肺炎

第五节肺炎(三)临床表现细菌性肺炎的症状变化较大,可轻可重,取决于病原体和宿主的状态。细菌性肺炎的常见症状为咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重并出现脓性痰或血痰,伴或不伴胸痛。肺炎病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫,大多数患者有发热。早期患者无明显异常肺部体征,重症者可有呼吸频率增快,鼻翼扇动、发绀。肺实变时,患者可有典型的体征,如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等,也可闻及湿啰音。并发胸腔积液者,其患侧胸部叩诊浊音,语音震颤减弱,呼吸音减弱。

第五节肺炎(四)辅助检查1.实验室检查血白细胞计数升高,中性粒细胞比例多在80%以上,常伴核左移,细胞内可