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第十一节呼吸衰竭

第十一节呼吸衰竭案例引导患者,男,83岁,因气喘、呼吸困难急来院就诊,既往有慢性阻塞性肺疾病,查动脉血气,氧分压51mmHg,二氧化碳分压35mmHg。医生诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作,急性呼吸衰竭。思考:护士应对患者采取哪些护理措施?

呼吸衰竭(respiratoryfailure)是指各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症,进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。呼吸衰竭的临床表现缺乏特异性,明确诊断有赖于动脉血气分析。在海平面、静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压(PaO2)低于60mmHg,伴或不伴二氧化碳分压(PaCO2)高于50mmHg,并排除心内解剖分流和原发于心输出量降低等因素,可确诊为呼吸衰竭。第十一节呼吸衰竭

(一)分类一、疾病相关知识1.按动脉血气分析分类在临床实践中,通常按动脉血气分析、发病急缓及病理生理改变对呼吸衰竭进行分类。第十一节呼吸衰竭(1)Ⅰ型呼吸衰竭:动脉血气分析特点为PaO260mmHg,PaCO2降低或正常,因此又称缺氧性呼吸衰竭。Ⅰ型呼吸衰竭主要见于肺换气障碍(通气/血流比值失调、弥散功能损害和肺动-静脉分流)所致疾病,如严重肺部感染性疾病、间质性肺疾病、急性肺栓塞等。

第十一节呼吸衰竭(2)Ⅱ型呼吸衰竭:动脉血气分析特点为PaO260mmHg,伴有PaCO250mmHg,因此又称高碳酸性呼吸衰竭,由肺泡通气不足所致。单纯通气不足、低氧血症和高碳酸血症的程度是平行的,若伴有换气功能障碍,则使低氧血症更为严重,如慢阻肺。

2.按发病急缓分类第十一节呼吸衰竭(1)急性呼吸衰竭:由某些突发的致病因素导致,如严重的肺疾病、创伤、休克、受到电击、急性气道阻塞等,使肺通气和/或换气功能迅速出现严重障碍,在短时间内引起的呼吸衰竭。因机体不能很快代偿,若不及时抢救,可危及患者生命。(2)慢性呼吸衰竭:一些慢性病,如慢阻肺、肺结核、间质性肺疾病、神经肌肉病变等,其中以慢阻肺最常见。此类疾病造成的呼吸功能的损害逐渐加重,经过较长时间发展成为呼吸衰竭。

3.按发病机制分类呼吸衰竭可分为泵衰竭和肺衰竭。第十一节呼吸衰竭(1)泵衰竭:由呼吸泵(驱动或制约呼吸运动的神经、肌肉和胸廓)功能障碍引起,以Ⅱ型呼吸衰竭表现为主。(2)肺衰竭:由肺组织及肺血管病变或气道阻塞引起,可表现为Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。

(二)急性呼吸衰竭第十一节呼吸衰竭急性呼吸衰竭可引起通气或换气功能严重损害,如突发脑血管意外、药物中毒抑制呼吸中枢、呼吸肌麻痹、肺梗死、急性呼吸窘迫综合征等,如果不及时抢救,可危及患者生命。1.病因与发病机制造成急性呼吸衰竭的原因主要有呼吸系统疾病,如严重呼吸系统感染、急性呼吸道阻塞性疾病、重度或危重哮喘、各种原因引起的急性肺水肿、肺血管疾病、胸廓外伤或手术损伤、自发性气胸和急剧增加的胸腔积液,导致肺通气或/和换气障碍;急性颅内感染、颅脑外伤、脑血管病变(脑出血、脑梗死)等直接或间接抑制呼吸中枢;脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒及颈椎外伤等可损伤神经-肌肉传导系统,引起通气不足。

健康成人在静息状态下呼吸空气时,总肺泡通气量约为4L/min才能维持正常的肺泡氧分压和二氧化碳分压。如果肺泡通气量减少,肺泡氧分压下降,二氧化碳分压上升,就会引起缺氧和二氧化碳潴留。(1)肺泡通气量不足:第十一节呼吸衰竭

这两者的比例失调是低氧血症最常见的原因,肺泡通气与灌注周围毛细血管血流的比例必须协调才能保证有效的气体交换。正常成人在静息状态下,肺泡通气量(VA)为4L/min,肺血流量(Q)为5L/min,肺通气/血流比值为0.8。如果肺通气/血流比值0.8,则生理无效腔增加,即无效腔效应,主要见于肺气肿等阻塞性肺疾病;如果肺通气/血流比值0.8,肺动脉的混合静脉血未经充分氧合进入肺静脉,则形成动-静脉分流,主要见于肺泡萎缩、肺不张、肺水肿等通气不足的疾病。肺通气/血流比值失调可引起缺氧,但不引起二氧化碳潴留。(2)肺通气/血流比值失调:第十一节呼吸衰竭

急性呼吸衰竭最早出现的临床症状。多数患者有明显的呼吸困难,可表现为呼吸频率、节律和幅度的改变,较早表现为呼吸频率增快,病情加重时出现呼吸困难,辅助呼吸肌活动加强,可见三凹征。中枢性疾病或中枢神经抑制性药物所致呼吸衰竭表现为呼吸节律改变,如潮式呼吸、比奥呼吸等。(1)呼吸困难:第十一节呼吸衰竭2.临床表现急性呼吸衰竭的主要临床表现是低氧血症所致呼吸困难和多器官功能障碍。

缺氧的典型表现。当动脉血氧饱和度低于90%时,患者的口唇、指甲出现发绀症状。因发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关,所以红细胞增多者发绀更明