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第十节气胸

第十节气胸案例引导患者,男,30岁,因车祸致右侧胸部损伤,1小时后被送至医院急诊室。医生诊断为开放性气胸,实施胸腔闭式引流治疗。思考:护士应如何对该患者进行健康教育?

胸膜腔是不含气体的密闭潜在性腔隙。气体进入胸膜腔造成积气状态时称为气胸(pneumo_x0002_thorax)。气胸可分成自发性气胸、外伤性气胸和医源性气胸3类。自发性气胸又可分成原发性气胸和继发性气胸。前者发生在无基础肺疾病的健康人身上;后者常发生在有基础肺疾病,如慢性阻塞性肺疾病患者身上。外伤性气胸由胸壁的直接或间接损伤引起。医源性气胸由诊断和治疗操作所致。气胸是常见的内科急症,男性发病多于女性,原发性气胸的发病率男性为(18~28)/10万人口,女性为(1.2~6)/10万人口。患者发生气胸后,胸膜腔内负压可变成正压,致使静脉回心血流受阻,引起程度不同的心、肺功能障碍。本节主要介绍自发性气胸。第十节气胸

(一)病因及发病机制第十节气胸一、疾病相关知识1.原发性气胸原发性气胸可见于常规X线检查肺部未发现明显病变的健康者,但其胸膜下可有肺大疱,多在肺尖部,一旦破裂就会形成气胸,多见于瘦长体形的男性青壮年人,形成此种胸膜下肺大疱的原因不详,可能与吸烟、身高、小气道炎症、非特异性炎症瘢痕或弹性纤维先天发育不良有关。

第十节气胸2.继发性气胸继发性气胸为支气管肺疾患破入胸腔所形成的气胸。例如,慢性支气管炎、尘肺、支气管哮喘等引起的阻塞性肺疾病,肺间质纤维化和支气管肺癌部分闭塞气道产生的疱性肺气肿和肺大疱,以及靠近胸膜的化脓性肺炎、肺脓肿结核性空洞、先天性肺囊肿等。3.其他脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂可引起气胸,其中,血管破裂可以形成自发性血气胸。航空、潜水作业而无适当防护措施时、从高压环境突然进入低压环境,以及持续正压人工呼吸加压过高等均可引起气胸。抬举重物等用力动作,咳嗽、打喷嚏、屏气或高喊、大笑等常为气胸的诱因。

(二)临床表现1.分型根据脏层胸膜破裂情况的不同及其发生后对胸腔内压力的影响,自发性气胸通常分为以下3种类型。(1)闭合性(单纯性)气胸:患者的胸膜破口较小,随着肺萎缩而闭合,空气不再继续进入胸膜腔。胸膜腔内压接近或略超过大气压,测定时可为正压,亦可为负压,视气体量的多少而定。抽气后压力下降而不复升表明胸膜破口不再漏气。第十节气胸

(2)交通性(开放性)气胸:患者的胸膜破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉,使破口持续开放,吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔。胸膜腔内压在10cmH2O上下波动;抽气后可呈负压,但观察数分钟后,压力又复升至抽气前水平。第十节气胸(3)张力性(高压性)气胸:患者的胸膜破口具有单向活瓣或活塞作用,吸气时胸廓扩大,胸膜腔内压变小,空气进入胸膜腔;呼气时胸膜腔内压升高,压迫活瓣使之关闭,致使胸膜腔内的空气越积越多,内压持续升高,使肺脏受压,纵隔向健侧移位,影响心脏血液回流。此型气胸胸膜腔内压经测定常超过10cmH2O,甚至高达20cmH2O。抽气后胸膜腔内压可下降,但又迅速复升,对机体呼吸及循环功能的影响大,必须紧急处理。

起病前,部分患者可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因,但多数患者在正常活动或安静休息时发生,偶有在睡眠中发病者。大多数患者起病急骤,患者突感一侧胸痛,呈针刺样或刀割样,持续时间短暂,继之胸闷和呼吸困难,可伴有刺激性咳嗽,由气体刺激胸膜所致。少数患者可发生双侧气胸,以呼吸困难为突出表现。积气量大或原已有较严重的慢性肺疾病者呼吸困难明显,不能平卧。如果患者侧卧,常被迫使气胸侧在上,以缓解呼吸困难。2.症状当出现张力性气胸时,患者的胸膜腔内压骤然升高,肺被压缩,纵隔移位,迅速出现严重呼吸及循环障碍;患者表现为胸闷、挣扎坐起、表情紧张、烦躁不安、发绀、出冷汗、脉速、虚脱、心律失常,甚至发生意识不清、呼吸衰竭。第十节气胸

气胸患者的体征取决于积气量的多少和是否伴有胸腔积液。少量气胸体征不明显,尤其是肺气肿患者更难确定,听诊呼吸音减弱具有重要意义。当患者出现大量气胸时,气管向健侧移位,患侧胸部隆起,呼吸运动与触觉语颤减弱,叩诊呈过清音或鼓音,心或肝浊音界缩小或消失,听诊呼吸音减弱或消失。当患者出现左侧少量气胸或纵隔气肿时,有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音,称为黑曼征(Hamman??ssign)。当患者出现液气胸时,胸内有振水声;发生血气胸时,如失血量过多,患者可有血压下降表现,甚至发生失血性休克。3.体征第十节气胸

为了便于临床观察和处理,根据临床表现,自发性气胸可分成稳定型气胸和不稳定型气胸。符合下列所有表现者为稳定型气胸,否则为不稳定型气胸:患者的呼吸频率小于24次/分,心率为60~120次/分,血压正常。第十节气胸

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