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精神科护理记录模板

一、新入院患者：

例1.某某，女/男，岁，因“......”，于20:06办理入院，步入病房，步态缓慢，年貌相符，中等体型，营养中等偏瘦，对护理检查被动合作，查体：面容正常，五官正常，颈部淋巴结无肿大，全身皮肤无瘀斑、瘀点，无外伤史、无手术史，四肢关节完整无缺损，活动自如，与之交谈，问话不答，自知力不全，定向力缺失，遵医嘱给予精神科常规护理，精神病人II级护理，普食，精神科监护，心理治疗，暗示治疗，及药物“利培酮片......”等，对症治疗。

二、五防的防范措施:

1、防藏药

于***遵医嘱给予防藏药，应密切观察病人服药情况，药物看服下肚，服药后检查患者口腔及双手，将患者安置在工作人员视线内半小时，做好交接班。

2、防消极

于＊**遵医嘱给予防消极，分值为＊**分，将患者安置在工作人员视线范围内活动，了解其思想动态及心理活动，做好心理护理。保证能遵医嘱服药，防止藏药，加强危险品的搜查，与病人建立良好的护患关系。鼓励其表达不良的心情。

3、防跌倒

于**＊遵医嘱防跌倒，此患者跌倒风险评分为6分，穿合适的衣裤、鞋，起床时动作宜慢，起床前先坐片刻，避免突然更换体位，拖地时避免不必要的走动。已将其安置于工作人员的视线范围内，床头标识防跌倒。

4、防冲动

于＊**遵医嘱给予防冲动，冲动风险评估分，接触病人要注意方式方法，让病人始终在护士的视线内，避免激惹患者，满足患者合理需求。

5、防出走

于＊**遵医嘱给予防出走，分值为1分，将病人置于工作人员的视野范围内，做好患者的心理护理，加强钥匙及门窗的管理，了解心理反应及出走企图，及时发现，随时防范。外出检查要做好评估，同时做好交接班。

6、防噎食

于＊**遵医嘱给予防噎食，分值为分，进食过程中专人看护，观察进食情况，做好病人及家属的宣教工作，防止家属将蛋糕、红薯、鸡蛋等物品带给病人，以免病人发生噎食。

三、保护性约束：

患者情绪不稳，纠缠工作人员要求回家，反复去拉门，反复劝说不听，汇报医生，（患者情绪不稳，哭泣，称不想活了，用手拍打头部，欲撞墙，予及时制止，反复劝说无效，汇报医生。）（患者要求多，易激惹，反复要求抽烟，不予满足便秽语骂人，工作人员予劝说时欲冲动打人，及时制止，反复劝说无效，汇报医生）（患者表现情绪欠平稳，行为乱，乱扯衣被，有时大喊大叫，劝说效果差）遵医嘱予保护性约束，予五根保护带分别约束四肢及肩部于床。(视情况增加相应的风险评估记录)患者情绪仍不稳，不停秽语骂人，时有摇床栏，劝说不听，汇报医生，继续予保护性约束，约束部位血液循环良好、皮肤完整，定时予翻身、松解保护带，帮助料理个人生活。

患者情绪较前平稳，表示能服从病房管理，安心住院，遵医嘱解除保护性约束，保护部位血液循环良好，皮肤完整。

四、肌注抗精神病药物：

患者情绪不稳，在病房内来回走动，纠缠病友，有时大声叫喊，不服从管理，影响其他病友休息，反复劝说无效，汇报医生，遵医予氟哌啶醇注射液2.5mg肌肉注射，密切观察其病情变化。

五、低血钾:

与患者接触中诉:“脚里有点提不起劲来”，血电解质示血钾2.6mmol/L，协助卧床休息，予健康宣教，指导其多进食含钾丰富的食物，如香蕉、橘子等遵医嘱予氯化钾片口服补钾。复评患者跌倒评分为8分(中风险)，予落实相应的安全防范措施。

患者血电解质示血钾3.26mmol/L，接触中无躯体不适主诉，予健康宣教，指导其多进食含钾丰富的食物，如香蕉、橘子等，如有乏力等不适及时告知医务人员，遵医嘱予氯化钾缓释片口服补钾。

六、高血压:

10:00患者BP167/104mmHg，接触中诉“头晕”，安置其卧床休息，指导其改变体位时动作缓慢，汇报医生，遵医嘱予硝苯地平片5mg舌下含服，复评患者跌倒评分为8分(中风险)，予落实相应的安全防范措施。

患者于***测BP140/90mmHg,接触中无头晕、乏力等不适主诉，嘱患者保持情绪稳定，勿暴喜暴怒，饮食清淡，勿食含盐量高的食物，保持睡眠充足，有高血压病史的要坚持服药。

七、牙痛：

患者于***诉牙痛，右脸部肿胀，嘱患者养成晚上刷牙的好习惯，饭后漱口，睡前避免吃零食，保持牙齿清洁，多饮水，多吃瓜果蔬菜，避免食用上火的食物。

八、瞳孔：

1.写到瞳孔就必需描述两侧大小、对光反射例:1.双侧瞳孔等大等圆(4mm,4mm)对光反应灵敏。

2.双侧瞳孔等大等圆直径均为4mm,对光反应迟钝。

3.测瞳孔为(4mm,6mm),左侧对光反应灵敏，右侧对光反应消失。

九、伤口：

伤口描写应具体写体表位置及大小颜色(根据身体纵轴)

例:1.患者右手腕内侧见一4x3cm皮肤破损已消毒处理。右脚踝内侧有一3x2cm紫红色皮肤，据家属反映可能是来院路上拖拽所致。

2.患者尾部有一6x5cm暗红色皮肤据家属反映为在家长期卧床所致。